输尿管结石日间手术临床路径模板.docx

输尿管结石日间手术临床路径适用对象：第一诊断为输尿管结石伴有积水和感染（ICDT0： N13.602）；行经尿道输尿管/ 肾盂激光碎石取石+输尿管镜检查+经尿道输尿管扩张+经尿道输尿管支架置入术 （TCD-9-CM-3: 56. 0x06+56. 3100+59.8x01+59.8x03）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期： 年 月日出院日期：年 月 日标准住院日：1天时间住院前1天住院第1天（术日）住院第2天（术后第1日，出院日）诊疗工作 询问病史、体格检查制定治疗方案及术前评估 初步确定手术方式和日期 开化验单完善术前检查和泌尿外科特 殊检查 术前术者再次查看病 人完成病历书写 提交手术通知单 住院医师完成术前小 结、术前讨论、上级医 师杳房记录等向患者及家属交代病 情，签署手术同意书、 自费用品同意书 在术前准备充分的情 况下完成手术治疗 术者完成手术记录 住院医完成术后病程 上级医师查房向病人及家属交代病 情及术后注意事项 上级医师查房观察病情根据尿液颜色决定是否拔 尿管瞩患者下地活动根据患者病情是否安排出 院向患者及家属交代出院后 注意事项嘱患者术后1月左右拔D-J 管（如果留置）住院医师完成常规病历书 写完成出院记录，病案首页、 出院诊断证明书等病历资 料向患者交代出院后的后续 治疗及相关注意事项，预约 复诊时间重 点 医 嘱长期医嘱：临时医嘱：静脉血液分析、尿液分析尿 沉渣定量、肝功肾功血糖 hsCRP、电解质2、凝血（血 凝）常规、乙肝标志物定量 丙肝抗体艾滋抗体梅毒抗 体、新型冠状病毒核酸（咽 拭子）入院新冠CT、常规心电图、 64排螺旋CT上腹部+下腹部 +盆腔平扫成像+体层成像长期医嘱（术前）： 泌尿外科护理常规 二级护理 禁食临时标嘱（术前）: 今日在全麻下行经尿 道输尿管镜碎石取石 术 手术前常规准备 术前补液长期医嘱（术后 全麻术后护理常规 一级护理 心电检测 吸氧 术后6小时恢复术前 饮食 抗菌药物预防感染 留置尿管接无菌尿袋 必要时静脉输注止血 药临时医嘱（术后 术后补液长期医嘱：临时医嘱： 酌情拔尿管 今日出院 出院带药：抗菌药物、基础 药、酌情应用预防结石及 排石药物理作 护工病区环境及医护人员 介绍入院护理评估医院相关制度介绍完成术前护理记录单 书写执行医嘱饮食宣教、生命体征监 测介绍相关治疗、用药等 护理中应注意的问题完成护理记录单书写手术前物品准备、心理 护理手术前准备按医嘱执行护理治疗介绍有关疾病的护理 知识健言宣教:术前术中注 意事项完成术后护理记录单 书写执行出院医嘱出院宣教：生活指导、饮食 指导、用药指导协助患者办理出院手续、交 费等事项完成出院护理记录单变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士 签名师名一