脑梗死临床路径征求意见稿.docx
中心卫生院脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性脑梗死（ICD-10： I63）o（二）诊断依据。根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（中华医学会神经病学分会脑 血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1 .急性起病；2 .局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为 全面神经功能缺损；3 .症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4 .排除非血管性病因；5 .脑CT/MRI排除脑出血（）治疗方案选择依据。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（中华医学会神经病学分会脑血管 病学组制定，中华神经科杂志；病学；48:246-257）L 一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖2 .改善脑血循环治疗:根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、 抗凝、降纤、扩容等方法3 .神经保护剂：结合患者具体情况选择4 .中医中药：结合具体情况选择5 .并发症处理:监测控制脑水肿及颅内压增高,必要时选择手术;癫痫防治； 感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；6 .早期营养支持及康复治疗7 .根据个体情况启动二级预防措施（四）标准住院日为15-30天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合脑梗死疾病编码(ICD-10: I63)o2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院后检查项目。L必需检查的项目：(1)血常规、尿常规、大小便常规；(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查 (乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)胸部X线片、心电图；(4)颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声(TCD)(5)颅脑CT,有条件的可行颅脑MRI+DWI (弥散加权成像)。3 .根据具体情况可选择的检查项目：(D自身免疫抗体抗核抗体(ANA)、可提取性核抗原(ENA),抗中性粒细胞 浆抗体(ANCA)等、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检 查、抗心磷脂抗体、维生素BI2、叶酸。(2)超声心动图、动态心电监测、腹部B超(肝、胆、胰、脾、肾)。(3)头颅磁共振：磁共振血管造影(MRA),磁共振静脉血管成像(MRv)、灌 注加权成像(PWl)等(必要时送上级医院检查)。(4)头颈CT血管造影(CT)> CT灌注成像(CTP)0(七)选择用药。根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，结合患者具体情况选择治疗 药物。1 .溶栓治疗：可选择重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)或尿激酶。2 .抗血小板治疗：根据患者情况可选择阿司匹林/氯毗格雷等。3 .抗凝、降纤、扩容、神经保护、中药：可根据具体情况选择使用。4 .降低颅内压：可选择甘露醇、甘油果糖、吠嚷米、高渗盐水和白蛋白等。5 .并发症治疗：根据患者具体情况选择抗感染、控制癫痫发作及预防深静 脉血栓形成药物。(A)出院标准。1 .患者病情稳定。2 .没有需要住院治疗的并发症。（九）退出路径。当患者出现以下情况时，退出路径：1 .缺血性梗死病情危重，需要外科手术治疗时，退出本路径，进入相应疾 病临床路径。2 .当患者存在颈动脉狭窄，根据现行诊治指南需要外科或血管介入干预时， 进入相应疾病临床路径。3 .病情危重：意识障碍、呼吸循环衰竭，需转入上级医院治疗。4 .既往其它系统疾病加重而需要治疗，或出现严重并发症，导致住院时间 延长和住院费用增加。二、脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性脑梗死（ICD-10： I 63）患者姓名： 性别：_ 年龄：_门诊号：住院号：住院日期：_年_月一日 出院日期：_年_月一日标准住院日：770天时间住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工作 询问病史 体格检查（包括NIHSS评分、GeS评 分及Bathel评分、吞咽功能、营养评 估） 完善病历书写 护理及饮食医嘱 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 预防并发症：感染、应激性溃疡、压 疮等 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀治疗、降血糖治疗 健康宣教：饮食、戒烟 上级医师查房，书写上级 医师查房记录 评价神经功能状态 继续宣教：饮食、戒烟 完成或预约辅助检查（三 大常规、三全、红细胞沉 降率,CRP, HCY,感染指 标、胸部X线片、TCD、 颈部血管超声、UCG）头 MRI +DWK腹部B超 继续抗血小板（或抗凝）、 他汀类药物治疗。 继续防治并发症 康复治疗评估及治疗 上级医师查房，书写上级 医师查房记录 评价神经功能状态 宣教：饮食、戒烟 完善辅助检查： 继续抗血小板（或抗凝）、 他汀类药物治疗。 继续防治并发症 继续中医康复治疗重 点 医 嘱长期医疆： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征、血糖 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀类药物治疗临时医嘱： 血常规、肝功能、肾功能、电解质、 血糖、血脂、心肌醐谱、凝血功能、 血气分析、感染性疾病筛查、心电图 等 预约TCD、颈部血管超声、UCG辅助检 查： 必要时预约颅脑MRI+DWI、腹部超声长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征及血糖 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复治疗临时医嘱： 辅助检查：生命体征监测 必要时复查有异常值的 检查 康复科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 监测生命体征及血糖 抗血小板（或抗凝）治疗 他汀类药物治疗 床旁康复治疗临时医嗯： 必要时复查有异常值的 检查 必要时行MRA、CTA、DSA 检查病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间第4-6天第7T0天（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 继续抗血小板（或抗凝）治疗 继续他汀类药物治疗 康复治疗 通知病情稳定患者及其家属出院准备 向患者交待出院后注意事项，预约复诊 日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中 说明原因和继续治疗的方案 出院宣教：出院后继续规范脑卒中二级 预防、控制危险因素、生活方式等重 点 医 嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二/三级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复训练临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、仔功能、血糖、电解质长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一/二/三级护理 低盐低脂（糖尿病）饮食 抗血小板（或抗凝） 他汀类药物治疗 床旁康复训练临时医嘱: 出院 出院前神经系统功能评估（NIHSS, Bathel 指数） 出院带药病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名科室人员签字:
