老年人健康体检记录核查表.docx

老年人健康体检记录核查表问卷序号回答1基础资料1.1档案编号1.2姓名1.3性别 男 女1.4联系方式2老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年或第三版）的要求是否（视为不合格）2.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有没有（视为不合格）发现无头化验单（注：无姓名、无医生签名、无日期、日期不符等）（视为不合格）2.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，视不合格）症状血压空腹血糖身高、体重老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式视力、听力运动功能血常规（5项以内视为不合格）尿常规（少于8项内容视为不合格）（ID肝功能（血清谷草转氨的、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酊、血尿素氮）血脂（14）心电图（B）B超（包括黑白） 主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价峋危险因素控制 体检反馈单2.4体检记录：身高腰围 现场入户测量：身高腰围 （注：体测腰闱相差超过IOCm、身高相差超过5cm视为不合格）体检记录：血压血糖现场入户测量：血压血糖2.4是否合格合格不合格L每个基层机构随机抽取65岁以上老年人健康管理档案10份，核查2021年度的健康体检记录是否符合国家规范（2011或第三版）要求。2.根据核查情况，在各题的选择项上打“ J”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。考核人（签字）：考核时间:年 月 日被核单位负责人: