糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态.docx

糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态一、糖尿病酮症酸中毒空腹血糖标准为3.9-6.1mmo1/1,进食后不应当超过11.1mmo1/1o胰腺细胞分泌胰岛素，胰腺细胞能够分泌胰高血糖素，两者共同调控血糖。糖尿病酮症酸中毒（DKA）以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现，I型糖尿病和II型糖尿病均可发病（I型糖尿病多发），诱因包括：急性感染、胰岛素减量或中断、饮食不当等。DKA中，胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当，两者不匹配，导致了代谢紊乱（脂肪酸分解产生酮体）。DKA常急性发病，可有多尿、烦渴、恶心、头疼、呼吸深快、烂苹果味呼吸等临床表现，严重脱水可引起意识障碍、休克。DKA的诊断需采用血清酮体，一般，3mmo11可诊断，但无法监测血酮体的时候，可监测尿酮体。尿酮体阳性（+÷以上）可诊断DKAo如果血糖升高超过33.3mmo11伴渗透压升高（有效渗透压2320,血浆渗透压，350,尿素氮不是有效渗透压），考虑存在糖尿病高渗高血糖状态（HHS）oDKA依据化验情况分为三个程度，具体见下。衣11皓从病期拈展中O（DKA）的冷/尿准就a血清HCO*(m*no)尿AH必依清*体H紫力效滓透布»阴离子阿陶（mm<MU*神经状态DKA(mmoU动PH>13.97.25*7.3015*1«Mtt阳性可殳>10消，中度>13.97.00*<7.2510w<X5阳忤阳件可受>12满!Kg的“3.9<7.00<10阳性阳性可更>12木7*迷出<G及配方法，t1或泮看&的泞/KiW1mmaV1h<ff1fMWrtW4OMKO>DKA应当快速补液、纠正缺水、降低血糖，同时治疗诱因。补液要先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为1520m1kg-1h-1(-般成人1(T151),随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预估的液体丢失量，当DKA患者血糖13.9mmo1/1时，可使用糖水。前四个小时补液量可为：-31、11、0.51、0.51,随后每4小时补充11,当然，具体要依据患者情况分析。有教科书建议DKA按照体重10%补液，在12小时内纠正缺乏的一半，随后补充另一半。胰岛素的使用原则应当是小剂量持续静脉滴注，一般为0.1UkgThT(可先予0.1Ukg-1的负荷量)。当血糖降低至13.9mmo1/1,胰岛素要减量至0.050.10UkgThT并加用糖水。DKA救治缓解的指标有:血糖111mmo1/1,血清酮体0.3mmo1/1,血清HC03-15mmo1/1,血PH值7.3,阴离子间隙W12mmo1/1o在电解质方面，如果尿量正常，血钾低于5.2mmo11即应当静脉补钾。酸碱方面，在p*7.0的患者考虑适当补碱治疗，维持pH7.0以上即可，要每2小时测定血气分析，追踪酸碱情况。DKA处理流程见下图。二、糖尿病高渗高血糖状态少量胰岛素即可抑制酮体的增加，因此高渗高血糖状态（HHS）的患者一般只有轻度酸中毒。在HHS早期，细胞内液会转移至细胞外液，以补充有效循环血容量。但到晚期后，细胞内外均会脱水。如果在HHS晚期，单独使用胰岛素，会降低血糖，导致循环中血糖下降、渗透压下降，以至于循环中液体会转移至细胞内，导致循环血容量更低。纠正血糖的时候，要关注血钠和血钾，一般血糖降低5.5mmo11会使血钠上升2.4mmo11,24小时波动不宜超过10mmo11治疗HHS,需要知道以下几点：1.监测患者对治疗的反应，包括（1）监测患者的血浆渗透压来确定患者对治疗的反应；（2）控制渗透压的降低速度在3-8FnOSm/kg/h。2.补充液体和胰岛素，（1）使用0.9%的生理盐水作为主要液体来补充血容量；（2）单纯的补充液体就会降低血糖；（3）静脉补液不能降低血糖的时候，加用胰岛素（除非是酮症酸中毒）；（4）可以预测在补液过程中血钠会上升，但这并不意味着可以使用低渗液体；（5）补液之前使用胰岛素可能是有害的。3.需注意：（1）需要糖尿病专科医生参与治疗；（2）患者需安置在专业团队中进行HHS的管理。补液量可以为：第一小时IOoom1,2-6小时每小时500m1,6T2小时正平衡3000-6000m1,12-24小时各项指标好转。