省医保本级定点刷卡业务协议诊所申请表通用版.docx
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省医保本级定点刷卡业务协议诊所申请表通用版.docx
湖南省省本级定点协议诊所申请表医疗机构名称地址机构类型及经营性质医疗机构等级营业执照注册号经营范围执业许可证登记号执业范围Pos机商户号终端号法定代表人联系电话联系人姓名联系电话使用信息系统名称业务用房面积卫 技 人 员 构 成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士技术人员合计工作人员名单姓名岗位执业资格证编号本人签名自愿申请成为湖南省省本级医保刷卡协议医疗机构，并对以下 事项作出承诺：L承诺所提供的资料真实完整。2 .承诺本医疗机构自提出申请之日起前一年内（不足一年的自 开办之日起计算）没有被卫计、药监部门行政处罚的记录，且未发 生过重大医疗事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材 料所造成的一切后果。3 ,承诺建立规范财务制度和完善的药品及医疗服务管理制度。4 .承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服 务，如有违规行为，将承担相应责任。申 请 单 位 意 见（单位印章）（法人代表章）经办人签字:申请时间:
