皮肤科荨麻疹的诊疗护理.docx
皮肤科尊麻疹的诊疗护理尊麻疹（urticaria）是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。慢性尊麻疹是指风团每周至少发作2次，持续26周者。少数慢性尊麻疹患者也可表现为间歇性发作。【病因及发病机制】急性尊麻疹常可找到病因，但慢性尊麻疹的病因多难以明确。通常将病因分为外源性和内源性。外源性病因多为暂时性，包括物理刺激（摩擦、冷、热、日光照射等）、食物（动物蛋白、植物或水果类如芒果、大蒜等）、药物（免疫介导的如青霉素、磺胺类药、各种疫苗等，或非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、阿司匹林等）、植入物（心脏瓣膜、人工关节、节育器等）以及运动等。内源性病因多为持续性，包括肥大细胞对IgE高敏感性、慢性隐匿性感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染，如幽门螺杆菌感染对少数患者而言可能是重要的因素）、劳累或精神紧张、针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、白血病、炎性肠病等。尊麻疹的发病机制至今尚不十分清楚，可能涉及感染、变态反应、假变态反应和自身反应性等。肥大细胞在发病中起中心作用，其活化并脱颗粒，导致组胺、白三烯、前列腺素等释放，是影响尊麻疹发生、发展、预后和治疗反应的关键。【临床类型及表现】尊麻疹临床表现为风团，其发作形式多样，多伴有瘙痒，少数患者可合并血管性水肿。按照发病模式，结合临床表现，将尊麻疹进行分类。【诊断及治疗】1 .诊断尊麻疹的诊断需要通过询问患者的既往史、现病史,仔细的体格检查，再加上实验室检查除外严重的系统疾病，进一步的诊断试验需要根据尊麻疹的分型来进行。2 .治疗（1）患者教育：应教育尊麻疹患者，尤其是慢性尊麻疹患者，本病病因不明，病情反复发作，病程迁延，除极少数并发呼吸道或其他系统症状，绝大多数呈良性经过。（2）病因治疗：消除诱因或可疑病因有利于尊麻疹自然消退。治疗上主要从以下几方面考虑：详细询问病史是发现可能病因或诱因的最重要方法。对诱导性尊麻疹，包括物理性与非物理性尊麻疹患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状，甚至自愈。当怀疑药物诱导的尊麻疹，特别是非幽体消炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免（包括化学结构相似的药物）或用其他药物替代。临床上怀疑与各种感染和（或）慢性炎症相关的慢性尊麻疹，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的尊麻疹有一定的疗效。对疑为与食物相关的尊麻疹患者，鼓励患者记食物日记,寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性尊麻疹。（3）控制症状：药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提高患者的生活质量为目的。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制订并调整治疗方案。1）一线治疗：首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量，慢性尊麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至36个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗尊麻疹的疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可酌情选择。常用的第一代抗组胺药包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、异丙嗪、酮替芬等，第二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪哇斯汀、奥洛他定等。2）二线治疗：常规剂量使用12周后不能有效控制症状,考虑到不同个体或尊麻疹类型对治疗反应的差异，可选择更换品种或获得患者知情同意情况下增加24倍剂量；联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良反应；联合第二代抗组胺药，提倡同类结构的药物联合使用如氯雷他定与地氯雷他定联合，以提高抗炎作用；联合抗白三嫦药物，特别是对非韵体消炎药诱导的尊麻疹。3）三线治疗：对上述治疗无效的患者，可以考虑选择以下治疗：环抱素口服，因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。糖皮质激素，适用于急性、重症或伴有喉头水肿的尊麻疹，泼尼松口服45天后停药，不主张在慢性尊麻疹中常规使用。免疫球蛋白如静脉注射免疫球蛋白,适合严重的自身免疫性尊麻疹。生物制剂，如国外研究显示，奥马珠单抗（Oma1izumab,抗IgE单抗）对难治性慢性尊麻疹有肯定疗效。光疗，对于慢性自发性尊麻疹和人工尊麻疹患者在抗组胺药治疗的同时可试用UVA和UVB治疗13个月。4）急性尊麻疹的治疗：在积极明确并祛除病因以及口服抗阻胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素，泼尼松或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的尊麻疹；肾上腺素溶液皮下或肌内注射，可用于急性尊麻疹伴休克或严重的尊麻疹伴血管性水肿。5）诱导性尊麻疹的治疗：诱导性尊麻疹对常规的抗组胺药治疗相对较差，治疗无效的情况下，要选择一些特殊的治疗方法。6）妊娠和哺乳期妇女及儿童的治疗：原则上，妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物。但如症状反复发作，严重影响患者的生活和工作，必须采用抗组胺药治疗时，应告知患者目前无绝对安全可靠的药物，在权衡利弊情况下选择相对安全可靠的药物如氯雷他定等。大多数抗组胺药可以分泌到乳汁中。比较而言，西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平较低，哺乳期妇女可酌情推荐上述药物，并尽可能使用较低的剂量。氯苯那敏可经乳汁分泌,降低婴儿食欲和引起嗜睡等，应避免使用。非镇静作用的抗组胺药同样是儿童尊麻疹治疗的一线选择。不同的药物其最低年龄限制和使用剂量有显著的差别，应遵循药物说明书规范使用。同样,在治疗无效的患儿中，可联合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗组胺药物治疗，但要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。7）中医中药：中医疗法在治疗尊麻疹中有一定的疗效，需辨证施治。【护理】1一般护理（1）环境：根据不同尊麻疹类型注意安全的生活环境，物理性尊麻疹如冷接触性尊麻疹患者应注意冬季做好保暖，避免寒冷刺激。日光性尊麻疹患者应避免日光照射皮肤。接触性尊麻疹患者应避免接触引起皮疹的物质，以免发生变态反应。(2)起居：为患者提供舒适、温暖的休息环境，保持空气流通，每天定时开窗通风。生活起居有规律，避免熬夜，注意休息，适当运动，提高机体免疫力，并保持身心放松，平时衣裤宽松舒适为宜，选择全棉衣物最佳。(3)饮食：避免进食引起过敏或可能引起过敏的食物，如冷接触性尊麻疹者避免进食寒冷食物，发病期间注意饮食清淡,避免进食海鲜、辛辣、烟酒等刺激的食物。对于使用糖皮质激素治疗的患者应指导患者低糖饮食，少食甜食，避免食油炸食物或糖分过多的水果，并定时监测血糖。(4)心理：因慢性尊麻疹病程较长，病情反复，患者容易产生焦虑、悲观、易怒等不良情绪，严重者可有抑郁症状，甚至出现厌世、轻生的念头。医护人员应与患者家属共同配合，通过语言、表情、态度和行为等改变患者的认识、感觉、性格、情绪及行为，使患者增强治疗疾病的信心，消除焦虑、紧张情绪，正确对待疾病，保持心情开朗、情绪稳定和生活规律，早日战胜疾病。(5)活动指导：非物理性尊麻疹如运动诱导性尊麻疹患者应尽量避免剧烈运动，选择合适的有氧运动。发病期间注意卧床休息，避免剧烈活动。2.专科护理(I)病情观察：观察皮疹数量有无减少，消退时间是否延长，有无新发皮疹，瘙痒症状是否好转。外用药物后密切观察皮肤反应，如出现新发风团、红斑，及时告知医生。(2)皮肤护理：协助医生积极寻找一切可能的诱发因素，避免再次接触。冷接触性尊麻疹患者在冬季注意保暖，避开寒风冷气。热接触性尊麻疹患者夏季应保持皮肤舒爽，衣物宽大透气,尽量使皮肤干燥，避免湿黏的汗液使皮肤瘙痒而去抓挠，告知患者搔抓可引起局部皮肤温度升高，使血液释放出更多的组胺(变态原)，反而会加重瘙痒症状。(3)饮食护理：尊麻疹属于变态反应性皮肤病，因此对于过敏体质的患者来说，应避免进食海鲜、辛辣、刺激的食物，饮食宜清淡，可适当吃些水果，补充多种维生素。(4)治疗护理：患者在急性发作期如有气急症状，根据医嘱给予氧气吸入；有胃肠道症状，根据医嘱给予解痉剂及抗组胺药。如患者发生喉头水肿，立即通知医生并积极配合抢救，予以平卧、吸氧，备气管切开包，根据医嘱皮下注射盐酸肾上腺素，监测患者生命体征。
