皮肤科真菌皮肤病深部真菌病的诊疗护理.docx
皮肤科真菌皮肤病深部真菌病的诊疗护理深部真菌病(deepmycosis)是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜或内脏，感染器官所引起的真菌感染性疾病，如皮肤着色芽生菌病、足菌肿、隐球菌病、曲霉病以及侵袭性真菌病等。【病因及发病机制】深部真菌感染中，念珠菌属占主要致病菌的80%以上，其中主要为白念珠菌。但近年来，非白念珠菌逐渐增多(如热带念珠菌、光滑念珠菌等)。其他常见的致病菌主要包括隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、匏子丝菌、马内菲青霉菌、组织胞浆菌、副球抱子菌和皮炎芽生菌等。感染途径通常是血行播散和上行感染。深部真菌病的主要易感因素有以下几个方面：大量、长期或多联使用广谱和高效抗生素；使用激素或免疫抑制剂；老年患者；严重的基础疾病，如白血病、肺癌和肝癌等恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、肾移植术后、慢性阻塞性肺疾病、天疱疮、脑出血、糖尿病和艾滋病(AIDS)等；器官移植；器官插管和导尿管等各种导管介入治疗；放疗、化疗。当患者存在以上危险因素时，可引起真菌感染、定植、致病。【临床类型及表现】深部真菌病根据侵袭部位不同，临床表现千差万别，皮下组织感染时，可引起皮肤的化脓、溃烂及渗出，如抱子丝菌病、着色芽生菌病、足菌肿等。呼吸道感染者可表现为胶冻样痰，黏稠，可抽出长丝，晚期呼吸浅快、困难，肺部可有啰音，有的表现为哮嘴样发作，肺曲菌病咯血常见，占50%-85%o泌尿系统感染可见尿浑浊，呈“啤酒样”，多泡沫,存放后尿表面有膜状物。消化道感染可有腹泻、肛周白斑等。神经系统感染可伴有精神状态的改变，如昏睡、淡漠或遭语、一过性意识障碍等。患者体温可呈稽留热或不规则热,有的高达4（TC,也有的因同时使用激素及免疫抑制剂而体温不高。另外，可出现口腔溃疡、白色假膜、黑毛舌、口臭、口腔疼痛，影响进食，恶心、食欲减退等。【诊断及治疗】1 .诊断因为缺乏特征性的临床表现和特异性的实验室诊断指标，深部真菌病的早期诊断困难，误诊率较高，需要综合考虑。但早期诊断、及时治疗对病情预后极为重要。如在临床上患者出现以下几种情况应考虑深部真菌病的可能：伴有各种诱发真菌感染的易感因素。存在呼吸道、消化道、泌尿道临床症状。出现新的发热（原体温正常或已经下降）或持续性的发热伴血中白细胞上升。使用多种抗生素治疗效果不佳。高危患者痰液、尿液中发现真菌菌丝。高危患者采取同一标本，如血、尿、痰、分泌物或引流物等，经连续2次以上培养出同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌抱子或菌丝。目前深部真菌感染的实验室检查有直接镜检、真菌培养、微生物学菌种鉴别、特异性抗原抗体检测、真菌代谢产物的检测和受累部位的组织病理学检查。对怀疑肺部、脑部等深部脏器的真菌感染患者应行相应的影像学检查。2 .治疗根据不同情况可分为预防性治疗、先发性治疗、经验性治疗和目标性治疗。(1)预防性治疗：即对尚未发生真菌感染的高危患者给予抗真菌药，可减少侵袭性真菌感染并减少抗真菌药的全身应用，降低与真菌感染相关的病死率。用于预防性应用的药物有氟康嗖、伊曲康嗖、两性霉素B等。(2)经验性治疗：中性粒细胞减少症发热患者经恰当抗菌药物治疗46天后仍持续发热，原因不明者可予以经验性抗真菌治疗。经验性治疗可选用两性霉素B、两性霉素B脂质体、氟康嗖、伊曲康嗖、伏立康嗖等。(3)先发性治疗：对高危患者已有真菌感染迹象但尚无临床表现的患者进行抗真菌治疗。(4)目标性治疗：对已明确病原真菌的深部真菌感染患者，采用针对病原真菌抗真菌药治疗。【护理】1 .一般护理(1)环境：深部真菌病根据受累器官不同，可能就诊于各种不同科室，但不管哪个科室治疗，其一般护理原则相同。患者居住环境应安静舒适，空气新鲜流通，每天定时通风，保持适宜温湿度。(2)起居：平时保持床单平整、清洁、干燥，内衣、被服应柔软、舒适。重症患者应实施隔离，限制探视。(3)饮食：科学合理的膳食能及时补充营养物质的消耗，有利于疾病康复。鼓励患者多吃新鲜的水果和蔬菜，如苹果、梨、香蕉、橙子、苦瓜等补充维生素。食用瘦肉、鸡蛋、豆腐、牛乳等，以补充优质蛋白质。忌食鱼腥海鲜及辛辣刺激性食物。禁饮各种酒类(包括白酒、啤酒、葡萄酒等)。(4)心理：深部真菌感染累及脑部时，可产生各种情绪异常及情志障碍。医护人员和家属应共同配合，与患者多交流沟通,及时了解患者的心理状态，使患者增强信心，消除紧张情绪，正确对待疾病，保持心情开朗、情绪稳定和生活规律。2 .专科护理(1)病情观察：观察皮疹及口腔黏膜菌斑变化，定期复查真菌涂片及培养。对口服抗真菌药物者，需密切观察有无治疗副作用，如血象及肝、肾功能等，发现异常应及时告知医生。评估疾病对人体功能及健康状态的影响，如有无睡眠与休息状态的改变。通过正确的健康教育患者能树立自信心，接受正规治疗至痊愈。(2)皮肤护理：当主要表现为内脏器官的深部真菌感染时，皮肤护理以保持皮肤清洁、避免长期卧床为主。当表现为皮下组织真菌感染时，皮肤护理与浅部真菌感染相同，患者进行温水浸浴或淋浴时，一般使用比较柔和的沐浴液，洗澡水温不宜太高，洗澡后可全身使用润肤剂。(3)治疗的护理：皮下组织真菌感染的治疗护理与浅部真菌感染相同，内脏器官的治疗护理取决于累及的器官，对内服抗真菌药需定期复查血、尿常规及肝、肾功能。(4)特殊类型的护理：合并使用免疫抑制剂的患者：易出现深部真菌感染，除抗感染治疗外，还应注意改善环境，避免交叉感染，定期复查各项指标，当出现明显的免疫器官受损时，应适当调整药物剂量。需做好口腔护理，观察口腔黏膜是否出现真菌感染，指导患者保持口腔清洁。合并H1V患者：应抗真菌同时抗H1V治疗，增强患者抗病信心，护理时注意避免职业暴露。
