电子病历共享文档规范 第41部分：住院病程记录 交接班记录.docx

ICS 11.020C 07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T XXXXX-2013电子病历共享文档规范第41部分：住院病程记录交接班记录Specification for sharing document of electronic medical record一Part 41: Shift record（征求意见稿）2013 XX-XX 发布2013-XX-XX 实施中华人民共和国卫生部 发布目次前言II1 范围12规范性引用文件13术语和定义14 文档内容构成15文档头规范25.1 文档活动类规范25.2 参与者类规范35.3 关联活动类规范46 文档体规范66. 1 章节构成66. 2 主诉章节66. 2.1主诉章节条目构成66. 2.2主诉章节元素组成61.3 入院诊断章节76. 3. 1入院诊断章节条目构成77. 3.2入院诊断章节元素组成71.4 诊断章节91.4.1 诊断章节条目构成 91.4.2 诊断章节元素组成 101.5 治疗计划章节126. 5. 1治疗计划章节条目构成 127. 5.2治疗计划章节元素组成126.6住院过程章节146. 6.1住院过程章节条目构成146. 6.2住院过程章节元素组成14附录A （资料性附录） 交接班记录文档示例 16刖 百WS/T XXX电子病历共享文档规范分为以下五十三部分: 第I部分：病历摘要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 第20部分：生命体征测量记录； 第21部分：出入量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第24部分：入院评估； 一第25部分：护理计划； 第26部分：出院评估与指导；第26部分：手术同意书； 第27部分：麻醉知情同意书； 第28部分：输血治疗同意书； 第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重）通知书； 第31部分：其他知情告知同意书；第32部分：住院病案首页； 第33部分：中医住院病案首页；一第34部分：入院记弼；第3 '部分缚24小时内入出院； 第36部分：24小时内入院死亡记录继 第37部分：住院病程诩录首次病程记录； 第388分：住院病程记录日常病程记录； 第39部分 住院馨程记引上级医师查房记录； 第40部分：乏院病程记录疑难病例讨论记录；a第41部分：住院病程记录交接班记录;第42部分：住院病程记录转科记录； 第41部分：住院病程记录交接班记录； 一一第42部分：住院病程记录转科记录； 第42部分：住院病程记录转科记录； 第43部分Z住院病程记录阶段小蓝； 第44部分：禊院病程记录抢救记录 第45部分：住院病程记录会诊记录；第46部爆：住院曜程记录术前小结；怔第47部分2住院病程i录术前讨论；一一第48部分住院病程记录术后首次痍程记录；一一第49部分缚住院病程记录出院记录；一a第50部分：住院病穆记录死亡记录；一第51部分：住院病程记录死亡瘦例讨论记录；H第52部噪：住院医嘱口第52部噗：住院医嘱口第53部分：出院小结。本部分为WS/T XXX的第41部分本标准由国家卫生和计划卷育委员会卫生俣息标准专业委员会提出。本标准起草单位:本标准起草单位：本标准的主要起草人：鞭子病历兹享文档规范第41部分：住院病程记录交接班记录1范围WS XXX的本部分规定了交接班记录的文档模板，遵循卫生信息共享文档编制规范中文档架构的要 求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于交接班记录的应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版木（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T 3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T 4880. 1语种名称代码 第1部分：2字母代码GB/T 11714全国组织机构代码编制规则WS 218卫生机构（组织）分类与代码WS/T 304卫生信息数据模式描述指南WS 363-2011卫生信息数据元目录WS 364-2011卫生信息数据元值域代码WS/T XXX-2013卫生信息共享文档编制规范WS/T XXX-2012电子病历基本数据集3术语和定义3. 1术语卫生信息共享文档编制规范中界定的术语和定义适用于本文件。4文档内容构成表1业务文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息1. 1患者信息1. 1创作者信息1. 1数据录入者信息0. 1文档管理者信息1. 1关联活动信息0. *文档体主诉章节1. 1入院诊断章节1. 1诊断章节1. 1治疗计划章节1. 1医院过程章节1. 15文档头规范5.1 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元索组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元 标识符realmCode1. 1地域代码,"CN”代表中国typeTd1. 1文档注册模型，缺省值： root=*2. 16. 840.1. 113883. 1.3", extension=P0CD_MT000040?，LemplateId1. 1文档模板编号OID,其中如00厂”2. 16. 156. 10011.2. 1. 1. 6Kid1. 1文档流水号标识，其中root=*2.16.156.10011.1. ,而具体的值由机器生成，并置于id/ex lens ion中code1. 1用来说明记录文档的类型，其中code二COO41", COdeSySte="2. 16. 156. 10011. 2. 4", CodeSyStenIName=卫生信息共享文档编码体系title1. 1文档标题,此处为：交接班记录effectiveTime1. 1文档机器生成时间confidentialityCode1. 1文档密级代码，其中缺省值：COdeSyStee="2.16. 840. 1. 113883. 5. 25IanguageCode1. 1文档语言类型编码，其中缺省值： ©code="zh-CN”setld0. 1文档集合编号，元素setld用以追踪修订版次自变值：由系统自动产生的内容值VersionNumber0. 1文档版本号5.2 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符recordTarget1.*文档记录对象或健康保健对象,其 中缺省值typeC Ode="RCT", COnteXtContrOl Code=zzOPzz-patientRole1. 1患者角色，其中缺省值 CIaSSeOde="PAT"-id1. 1住院号，其中缺省值root=*2.16. 156.10011.1.12",而 具体的编号置于idextension中DEOl. 00. 014. 00|patient0. 1患者个人基本信息，其中缺省值 ClaSSCode="PSN",determinerCode="INSTANCE”l-l-l-id0. 1患者身份标识（身份证），其中缺省 值 root="2. 16.156.10011.1.2", 而具体的编号置于id/ex tens ion 中DE02.01.031.00-1-nameL.*患者姓名DE02.01.039. 00|administrativeGenderCode患者性别,应用GB/T 2261. 1标准代码，其中codesytem=*2. 16*156. 10011. 2. 3.3. 4DE02. 01. 040. 0-l)-age0.3樗者年龄DE02. 01.005101authr1.:文档利作者，缺省值:0typeCodd="AUT,COnteXICOntroICode=#0P”(5-time1. 1文档创建时间-assig.e JAuthor1. 1指定创作者，缺省值： classCode=ASSIGNED”-id.*作者皆唯一标识笆天老root="2.16. 156.1001q. 1. 7”,而具体的激出置于id/鲍XtenSion中|"assignedPerson1. 1,-1name0.1医生姓名DE02.01.039. 00cusodean1. 1文档管理机构信息,其中缺省值tupeCode=z, ST"-3assignedCustodia-1. 1缺睁值：tlasnCofe=zrADSIGNEDzzI-IreUresentS dCustodianOrganization1. 1表达负责临床文档内容保管维护的 组织机构，其中ClaSSCOde二ORG”,det ermi nerCode="INSTANCE”l-l-l-id1.*文档保管的医疗机构标识，其中root=*2.16.156. 10011.1.5*,而 具体的编号置于id/extension中|name0. 1保管机构名称authenticator1.*交班者签名|time交班日期时间DE09. 00. 053. 00I-SignatureCode|assignedEntity1. 1服务者实体|"id签名者的唯一标识符，其中 root="2. 16. 156. 10011. L 4，而 具体的编号置于idx