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最新：老年高危患者抗凝治疗临床研究进展由于出生率下降和采用积极疾病一级预防措施，使主要死因显著降低 导致老年人口增长速度超过其他人群口-3。2020年，约1亿欧洲人65 岁，2500万人80岁,据估计，后者在2100年将达到7500万人川。 动脉粥样硬化血栓形成性心血管疾病（CVD ）仍然是全球成年人死亡的主 要原因，多发病（定义为之2种慢性病）影响55%98%的年龄大于65 岁人群3。无论性别，CVD和出血的发生率在5055岁以后持续增加 5-8o退行性瓣膜性心脏病9和需要经皮介入治疗（PCI）或冠状动脉搭 桥手术（CABG ）的情况在老年人中也普遍存在10。鉴于年龄相关性疾 病的时间趋势和抗血栓试验的新证据，不同的国家制定关于老年人抗血栓 治疗临床指南11。虽然年龄75岁被广泛接受为老年人的定义，但考 虑到以下因素，故意避免了严格的下边界：不同的研究阈值；与过去 年龄匹配的个体相比，当代老年人总体上更健康；出血和血栓形成风险 的线性而非逐步增加12。1、提高老年人抗血栓药物的依从性依从性被认为是患者按照处方服药的程度13,包括持续时间14。 措施包括药丸计数、药房记录、电子监控13,抗血栓药物治疗的依从性 对于较佳疗效和安全性至关重要口 3,超过80%的依从性（通常用于定义 良好依从性）可有效地预防心血管疾病的发生13-16。在患有心血管病 的老年人，不佳的认知、健康读写能力、社会经济地位低、种族、治疗的 成本、复杂性和持续时间与依从性降低相关13,15,17。另一方面，在患 有心房纤颤（AF ）相关卒中的老年患者中，护理人员的管理、功能依赖性 和既往抗血栓治疗与口服抗凝剂（OAC）依从性增加相关，并且使用复方 单片制剂可增加约30%的依从性18-23。随机对照试验（RCTs ）的数据 荟萃分析表明，与常规护理相比，含有至少两种降压药和他汀类药物（含 或不含阿司匹林）的复方单片制剂在5年的中位随访中使不良心血管事件 减少38% （ HR=0.62 ）,无显著增加大出血；不同年龄组（60、6066 和66岁）的益处一致23。2、老年人出血：风险评估、预防和综合管理评估抗血栓治疗的益处和风险以及避免因害怕出血风险而导致的治 疗不足的工具11。包括 CHA2DS2-VASC、HAS-BLEDx BIeeMACSx ABC、DAPT和PRECISE-DAPT血栓和/或出血风险评分7,24-27。所有 这些评估公式都包含年龄，需要一些计算或特定的生物标志物测量。对于 接受PCI的患者，学术研究联合会（ARC）将高出血风险（HBR）量化为 1年大出血率4% ;它还通过存在一个主要或两个次要的简单常规特征定 性地定义了 HBR28-29o虽然年龄75岁代表轻微出血风险特征，但研 究报告该年龄组每增加1岁时的主要出血事件4%29,可能是由于伴随 的肾功能损害，贫血或非笛体抗炎药（NSAID ）的使用会进一步增加出血 风险28。指南建议使用PREQSE-DAPT评分，评估PCl患者的主要和次 要出血事件，并将年龄作为一个连续变量，提示短期而非长期双重抗血小 板治疗（DAPT）评分2530-32 , ARC-HBR评分包括手术、癌症、肝 病和脑病28。缺乏对老年人Precise-Dapt和arc-bbr评分的验证, 无法推荐一个以上的评分33。由于年龄是众多标准之一（其中一些标准 受年龄影响），这两个评分都可能趋向于75岁的上限效应34。值得注 意的是，到目前为止，很少有专门针对老年人的出血评分35。对于AF 患者，HAS-BLED仍然是指南建议的出血风险评分24。尽管老年心血管病患者（包括HBR患者）的抗血栓治疗产生了净的 临床益处，但考虑到血栓风险随年龄增加而增加，多个欧洲指南建议进行 系统的HBR评估11,24,36-39,以推动较安全的策略24,30-32,40-41。 事实上，最近的研究表明，老年人可能比血栓事件更容易预测出血，出血 与血栓事件的权衡可以通过平衡整合不同的风险预测因素来估计，质子泵 抑制剂（PPI）的胃保护、血运重建的适当标准、慢性或非ST段抬高型急 性冠状动脉综合征（NSTE-ACS ）患者冠状动脉造影前常规P2Y12抑制剂 的停用31,44、挠动脉通路的使用31,45、支架选择31,44、调节DAPT 成分/持续时间31,44,以及根据年龄调整药物方案，根据欧洲药品管理 局（EMA）的建议，体重36、肾功能、既往中风和出血风险类别。PPI 和抗血栓治疗适用于伴随类固醇或NSAID给药、抗血小板和OAC联合治 疗、DAPT30和胃肠道出血危险因素（如既往消化性溃疡、既往胃肠道 出血、高龄）46-47 z使用氯口比咯雷时，合用泮托拉佐和雷倍拉嗖比奥 美拉嘤和艾司奥美拉嗖好，因为后者可能具有临床相关的相互作用30。发生出血时，减少药物数量或调整剂量（适当时），以及其他二级预防措 施（即胃保护、根除幽门螺杆菌）通常能够在出血后继续或恢复抗血栓治 疗45。3、老年人口服抗血栓药物策略3.1 使用抗血小板单药治疗预防主要和次要心血管疾病对于二级心血管病预防，长期服用低剂量阿司匹林与不服用抗血小板 药物相比，老年人和年轻人的益处与风险状况是有利的48-49。胃肠道 粘膜损伤影响90%以上服用阿司匹林或氯叱格雷的患者50。在75岁的 患者中，服用抗血小板药物导致致残或致命出血的长期风险高于年轻人8, 一半的主要出血是上消化道出血，而常规PPI治疗以防止上消化道大出血 所需的估计数量特别低（从 65岁的338例到 85岁的25例因此, 支持老年患者PPI和抗血小板联合治疗。接受其局限性的当代二级预防试 验表明，低剂量阿司匹林单药治疗的主要出血率通常与替格瑞洛（包括老 年人）相似，与氯毗格雷单药治疗相比51-53,出血更高，在年龄70 岁且无动脉粥样硬化性心血管病证据且估计每年发生重大不良心血管事 件的风险1 %的成年人中，目前的数据表明长期服用低剂量阿司匹林的益 处-风险平衡不利，不能证明其在常规基础上开始服用55-58。心血管风 险较高且无HBR的老年受试者可从阿司匹林中获益，正如最近的一项个 体患者数据荟萃分析所表明的那样23。3.2 老年人急性冠状动脉综合征（ACS ）和/或接受PCI的双重抗血小板治疗无论年龄如何,当前指南建议ACS和/或PCI术后使用P2Y12抑制剂 与阿司匹林（即DAPT）联合使用，持续时间根据患者出血和缺血风险而 定30-32,40-41。P2Y12抑制物的选择受疗效、安全性和耐受性数据、 临床表现和管理策略的影响,尤其是在共病、合并症的老年患者中。呼吸 困难是替格瑞洛的一种常见副作用，可能导致治疗中断59,而氯口比格雷 的血小板抑制的个体间差异很大60。药代动力学和药效学数据表明，年 龄越大，普拉格雷和替格瑞洛比氯叱格雷对代谢和较大抗血小板作用的影 响越小尽管临床意义尚未确定61-64。对于慢性冠状动脉综合征（CCS）, 在接受PCI的老年和年轻患者中，氯叱格雷仍然是当前欧洲指南推荐的 2丫12抑制剂30,32。在阿司匹林基础上,与每日75mg氯口比格雷相比, 经PQ治疗的ACS患者的随机对照试验显示，普拉格雷Wmg每日的疗 效优于氯哦格雷65-66,对2878例275岁ACS患者的亚组分析表明, 与年轻患者相比，替格瑞洛90mg每日两次可优于氯口比格雷67。另一方 面，在1 002例年龄70岁的NSTE-ACS患者中，氯叱格雷与替格瑞洛 相比，在12个月内，在不增加全因死亡、心肌梗死、中风或出血的复合 物的情况下，可减少出血68。SWEDEART试验对14 005例80岁ACS 患者的登记数据表明，与氯毗格雷治疗的患者相比，使用替格瑞洛可使死 亡和出血的相对风险增加17%和48% ,心肌梗死和中风的相对风险分别 减少20%和22%69o根据药代动力学和临床数据，EMA和ESC指南建 议75岁以上的患者将普拉格雷的剂量从每天10 mg减至5 mg31,70-72。在这些剂量下，普拉格雷在侵入性（n = 1 443 ）或药物治 疗（n=2 083 ）的75岁以上随机ACS患者中显示出与氯毗格雷相当的疗 效和安全性70。在最近对4018例患者进行的ACS试验中，与替格瑞洛 相比。然而，在后者中，只有982例患者75岁74,3.3 根据出血风险、口服抗凝适应症和临床情况，对接受PCI的老年 人进行抗血栓治疗。至少一个高风险血管造影因素：多血管冠状动脉疾病，总支架30 mm ,血栓病变,分叉需要至少两个支架，左主干（50% ）或近端左前 降支（70% ）病变，钙化靶病变需要动脉粥样硬化75-76。在接受PCI 的老年和年轻慢性冠状动脉综合征患者中，氯叱格雷+阿司匹林是优选治 疗方案。目前的ESC指南建议ACS后服用12个月的阿司匹林加上P2Y12 抑制剂的DAPT ,无论是否PCIz对于高缺血和低出血风险的选定心肌梗 死后患者,可延长12个月77-80o RCT的亚组分析显示,12个月后DAPT 的净效益减弱（将低剂量阿司匹林与替格瑞洛60 mg每日两次、氯叱格 雷75 mg每日或普拉格雷5 mg每日联合使用）,特别是在既往非心源性 栓塞性短暂性脑缺血发作或中风的患者中81;相反，应根据最近的试验 数据考虑缩短DAPT持续时间31,75。
