新特种劳动防护用品安全标志申请书.docx
档案编号特种劳动防护用品安全标志申请书（进口代理商）申请单位（公章）申请单位负责人（签字）填写日期填表说明1申请书必须用打印方式填写，并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2 .填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3 .基本情况表（表四）：a.产品名称、产品类别栏应参照附近的“产品类别表”填写。b.企业产品规格型号栏应按照产品制造商规定的产品规格型号填写。c.产地栏填写产品制造国家名称。d.产品标准编号栏填写产品制造所依据的国家或地区标准编号。4 .基本情况表（表六）：a.换证企业如实填写此表，新申请的企业不填写。b.获得特种劳动防护用品安全标志的企业应对每一批进口的产品按抽样规则送特种劳动防护用品安全标志管理中心委托的检测检验机构检测。换证时如实填写表五并附上一年度进口产品报关单复印件和对应的产品检验报告复印件。单位名称单位英文名称申请类别初次申请口换证申请口增项申请口增型号申请口单位负责人职务联系人固定电话移动电话传真电话营业执照注册号营业执照注册日期注册资金（万元）网址电子邮件网址通讯地址邮政编码二、生产单位基本情况单位名称单位英文名称单位负责人联系电话单位职工总数注册商标上一年度销售额（万元）生产地址网址电子邮件通讯地址邮政编码注：生产单位为多个单位时，可复制本页填写。1 .成立时间2 ,经营范围3 .主营业务4 .员工总数及构成情况5 .注册资本及销售额6 .获得第三方认证情况7 .其他情况1 .成立时间2 ,经营范围3 .主营业务4 .员工总数及构成情况5 .注册资金及销售额6 .获得第三方认证情况7 .生产规模8 .研发能力9 .其他情况五、申请产品明细表序号产品名称产品类别企业产品规格型号产地产品标准编号123456789注：1产品类别栏参照附件产品类别表填写。2.此表可复制续表填写。3.产地栏填写生产所在国家。4.产品标准编号填写产品制造所依据的国家或地区的该产品标准编号。六、批次检验情况登记表（换证申请单位填写）序号产品名称生产单位产品类别企业产品规格型号进口日期（附产品进口报关单复印件）该批次产品进口数量送中国检验机构检验日期（附检验报告复印件）1234567891011121314注：1.换证企业必须如实填写此表，并对填写内容负责。2.内容较多的可复页填写。七、申请单位授权经销商情况登记表（换证申请单位填写）序号授权经销商名称授权经销商地址授权经销产品名称联系人联系电话传真123456789101112131415注：1.换证企业必须如实填写此表，并对填写内容负责。2.内容较多的可复页填写。特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论（印）年月日核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号、有效期限备注申请材料清单一、特种劳动防护用品安全标志申请书（一式两份）；二、申请单位法人营业执照正、副本复印件各一份；三、产品照片（申请多种产品或多个型号产品的，应在照片上清晰标注申请的产品名称、产品类别和企业规格型号）；四、生产单位产品制造标准复印件（中外文对照）；五、产品设计图；六、产品使用说明书（中外文对照）；七、产品商标注册证复印件（若无注册商标，此项可缺）；八、产品制造地第三方检验机构出具的检验报告复印件（中外文对照）；九、制造商质量体系认证证书复印件（中外文对照）；十、有效期一年以上的委托代理销售协议，协议必须明确委托代理产品范围（中外文对照）。十一、上一年度进口产品报关单复印件和对应的特种劳动防护用品安全标志管理中心委托的检测检验机构出具的检验报告复印件。（换证企业报送）附件产品类别序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能十阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能口玻璃钢基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能十阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能口橡胶基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能口金属基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：防静电性能口、电绝缘性能口、阻燃性能口、耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能口、防静电性能+耐低温性能口、阻燃性能+耐低温性能口、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能口、电绝缘性能+耐低温性能口、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能口植物编织基本技术性能口（包含侧向刚性）特殊技术性能：耐低温口序号-产品名称产品类别2自吸过滤式防颗粒物呼吸器随弃式面罩有呼气阀KN90KN95KN1OO.KP90KP95KP1OO无呼气阀KN90KN95口KN100.KP90KP95KP100可更换式半面罩有呼气阀KN90KN95口KN100.KP90.KP95KP100无呼气阀KN90KN95KN100.KP90KP95KP100可更换式全面罩有呼气阀KN95KN1OOKP95KP100无呼气阀KN95KN100.KP95KP1003自吸过滤式防毒面具面罩半面罩口全面罩口4自吸过滤式防毒面具过滤件企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：滤毒盒单盒过滤件类型*防护类型*过滤级别*滤烟性能级别*备注：1 .过滤件类型：普通过滤件(P).多功能过滤件(D),综合过滤件(Z).特殊过滤件(T)e2 .防护类型：A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、型。3 .过滤件级别：1级、2级、3级、4级。4 .滤烟性能级别：PkP2、P3。例：过滤件类型防护类型过滤级别滤烟性能级别普通过滤件A型1级普通过滤件Co型3级多功能过滤件A型/C0型2级P1序号产品名称产品类别5自给开路式压缩空气呼吸器G-F-Q,Q的标记代号为：6口、8口、12口、16口、20口、24G-G-Q,Q的标记代号为：6口、8口、12口、16口、20口、24X-F-Q,Q的标记代号为：6口、8口、12口、16口、20口、246长管呼吸器自吸式长管呼吸器口、高压送风式长管呼吸器口、连续送风式长管呼吸器口、连续送风式长管呼吸器（无风机）口、连续送风式长管呼吸器（无空压机）口7焊接工防护面罩钢板纸手持式遮光号：1.2#口、14#口、1.7#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16#口头戴式遮光号：12#口、1.4#口、1.7#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16#口安全帽与面罩组合式遮光号：12#口、14#口、1.7#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、M#口、15#口、16#口塑料手持式遮光号：1.2#口、14#口、17#口、2#、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16#口头戴式遮光号：1.2#口、1.4#口、17#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16#口安全帽与面罩组合式遮光号：1.2#口、1.4#口、17#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16#口序号产品名称产品类别8焊接工防护眼罩遮光号：1.2#口、1.4#口、17#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16#口9焊接工防护眼镜遮光号：12#口、1.4#口、1.7#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#口、15#口、16#口10焊接滤光片遮光号：12#口、1.4#口、1.7#口、2#口、2.5#口、3#口、4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#口、13#口、14#
