新冠肺炎诊疗参考方案（北京协和医院2023年12月版）.docx

新冠肺炎诊疗参考方案（北京协和医院2023年12月版）呼吸与危重症医学科前言本方案旨在提升呼吸及危重症医学专业医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床决策提供依据，促进规范化诊疗，提高患者救治水平。由于疫情防治形势紧迫，本方案秉承循证、简洁、临床可操作的原则，推荐意见主要参照国内外指南、共识、临床研究数据库、大型临床研究证据，详见参考文献。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，我们结合一线临床工作经验和专家意见给出一定建议。供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。目录11122222223332)45555第一部分：基础知识1 .新冠病毒感染的诊断：2 .新冠病毒感染的分级：3 .新冠病毒感染者推荐的实验室检查：第二部分：患者治疗和管理1 .如何判断新冠重症和危重症？1）发生重症和危重症的高危因素：2）重症及危重症的预警：2 .门诊新冠病毒感染患者的管理1）门诊如何管理合并肺炎的普通型/非重症患者？.2）哪些门诊病人要考虑行抗病毒治疗？3）如何合理使用奈玛特韦/利托那韦（Pax1ovid）?4）如何合理使用阿兹夫定？5）合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗？3 .住院新冠病毒感染患者的管理（参见表2和图1）氧疗和机械通气有何原则？2）应用激素有何注意事项？3）应用白介素-6拮抗剂有何注意事项？4）应用JAK抑制剂有何注意事项？第一部分基础知识Part11 .新冠病毒感染的诊断:新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常2、新冠病毒感染的分级：分级需综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素（免疫抑制、基础疾病、高龄）、肺炎广泛程度和进展速度疾病分级非重症重症危重症轻型普通型静息不吸氧条件指氧(SPo2)93%呼吸窘迫，呼吸频率30次/分氧指数(PaO2FiO2)3OOmniHg肺部受累范围50%需要机械通气和/或升压药物符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准符合脓毒症休克诊断标准图1新冠病毒感染患者的疾病分级参考我国新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版将感染者根据严重程度分为:轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现重型：符合下列任何一条 呼吸窘迫，RR230次/分 静息状态下，指氧饱和度W93%V动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（Fi02）300mmHg 临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%者危重型：符合以下情况之一者出现呼吸衰竭，且需要机械通气出现休克合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。3、新冠病毒感染者推荐的实验室检查：D二聚体、必要：生命体征、心电图、血气分析（注意记录吸氧条件）、血常规、凝血、肝功、肾全、1DH、CRP.ESR推荐：铁蛋白、CK、CTnI、NT-proBNP/BNP.TB淋巴细胞亚群、I1-6。可选：I1-8、11-10.球蛋白、补体；抗MDA5抗体；抗磷脂抗体谱；胸CT（没有72小时之内影像资料且病情危重的患者）第二部分患者治疗和管理Part21、如何判断新冠重症和危重症？1）发生重症和危重症的高危因素：虽然所有年龄段的人都有感染新冠和发生重症的风险，但是以下人员重症风险高，需要特别关注：年龄265岁（也有指南认为260岁）养老机构居住人员未接种疫苗患有慢性疾病（心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症等）各种形式的免疫抑制人群（肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等）其他：肝病、妊娠等2）重症及危重症的预警：出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第2周内发展为危重症，需要警惕。出现以下情况需要考虑病情加重可能：低氧血症加重或吸氧需求增加；呼吸困难症状加重;炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酎水平升高；淋巴细胞计数进行性下降；肺部影像学迅速进展。2、门诊新冠病毒感染患者的管理表1门诊新冠病毒感染患者的治疗推荐患者情况推荐不需要住院不需要吸氧所有患者：/对症治疗/不推荐常规加用糖皮质激素，建议主诊医师根据具体病情决定是否使用有发展为重症/危重症危险的人群：/Pax1ovid/瑞德西韦*/Mo1nupiravir*病情稳定的出院患者（即使需要吸氧）不推荐出院后继续使用瑞德西韦东、糖皮质激素英巴瑞磬是？*目前国内暂时尚未上市。1）门诊如何管理合并肺炎的普通型/非重症患者？部分轻症患者也可以出现肺炎表现，但如果没有其他重症的表现或危险因素，并不一定预示不良预后。出现肺炎的影像表现而无其他危重症因素并不构成住院指征。对于没有危险因素的人群（比如既往健康的年轻人群）不建议常规进行CT检查，但建议密切监测指氧，这部分患者也不建议常规加用激素。如监测指氧等指标发现转为重症，按重症患者处理。2）哪些门诊病人要考虑行抗病毒治疗？以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：65岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况，也有指南推荐260岁）；“有中重度免疫抑制（不考虑疫苗情况）；“多种重症危险因素（不考虑年龄或疫苗情况）；“未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无危重症风险因素。3)如何合理使用奈玛特韦/利托那韦(Pax1ovid)?应用指征：奈玛特韦/利托那韦推荐用于有可能发展为重症/危重症的的轻症人群(无低氧)，可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。用法用量：肾功能正常：奈玛特韦300g-利托那韦IOOmg每日2次共5天eGFR30-59m1min:奈玛特韦150rng-利托那韦IOonIg每日2次共5天eGFR<30m1min:不推荐使用相互作用：需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，推荐使用网络工具(如1iverpoo1C0VID-19Interactions)除外药物合并使用禁忌；以呼吸科常用药物为例:禁止合用：沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、吗丁琳、辛伐他汀、利伐沙班、艾司嗖仑。可以合用：福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托演钱、嚷托澳铁、格隆溪铁、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、罗拉4)如何合理使用阿兹夫定？我国第九版诊疗方案纳入阿兹夫定治疗普通型新型冠状病毒肺炎(C0VID-19)成年患者。用法为空腹整片吞服，每次5mg,每日1次，疗程至多不超过14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。5)合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗？不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，由主诊医师根据患者的具体情况决定。如果氧合下降或吸氧需求上升的部分门诊患者可以使用地塞米松或者其他剂型的激素。如使用激素，需要密切随访病情变化和不良反应。诱发哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相应指南使用激素。3、住院新冠病毒感染患者的管理（参见表2和图2）。表2住院新冠病毒感染患者的治疗推荐新冠肺炎的治疔：成人住院患者病情严重度抗病毒治疗、免疫调节治疗抗凝治疗临床情况建议无禁忌症的住院患者均建议抗凝治疗不需吸氧所有患者不推荐常规使用激素预防量肝素抗凝Irj%¾<v常规吸氧（鼻导管、面罩）有重症高危因素者抗病毒治疗适用于没有其他指征需要治疗量抗凝的患者;孕妇只需小量常规吸氧抗病毒治疗治疗肝素抗凝：D-dimer升高者（非孕妇，无明显出血风险者）预防量肝素抗凝：大部分患者激素尽加抗病毒治疗高流,吸氧或无创通气激素治疗中吸制需求迅速增加，伴全身炎症表现加用托珠单抗或巴瑞替尼其他患者；孕妇大部分患者激素尽量加托珠单抗或巴瑞替尼酌情加抗病毒治疗预防肝素抗凝适用于没有其他指征需要治疗量抗凝的患者；孕妇由普通病房转ICU者,若原先已治疗抗凝,则改为颈归,抗凝.除非有其他指征需襄治疗叱胡利呼吸机械通气或ECMo大部分患者激素尽量加托珠单抗或巴瑞替尼氧气支持条件 尽管己启动糖皮质激素治疗，但仍需升级吸氧条件，表现为/既往24h内氧流量增加超过61nin,氧流量需求超过101min/需要鼻导管以外的吸氧支持 炎症指标明显升高，如CRP>75ng1 住院时间<96h未全部满足全部满足 继续原方考虑加用托珠单药物治疔剂量精皮质激素地塞米松611啰日'10日瑞德西韦20OmgXI日TK)OnIg/日总疔程540日托珠单抗8mgkg巴瑞替尼411啰日乂14日切和呼吸案治疗抗或巴瑞普尼图2.住院新冠病毒感染患者治疗流程图目前可及的药物主要有激素、抗病毒治疗（阿兹夫定、奈玛特韦/洛匹那韦）、免疫调节治疗（托珠单抗、巴瑞替尼、托法替布），暂不可及的药物为瑞德西韦、单克隆抗体。我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、C0VID-19人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试。1）氧疗和机械通气有何原则？监测指氧，必要时行氧疗；建议血氧饱和度维持在92%-96%。目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，临床医生必须考虑各种因素，常见的插管指征包括气道保护能力差、呼吸难以维持、难治性低氧血症、高碳酸血症、脑病等。紧急行气管插管时可能引起呼吸骤停，还增加医护人员感染风险，需要尽量避免。延迟插管会带来不良预后O部分低氧血症患者接受高流量鼻导管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并避免气管插管。已出现ARDS的患者不建议使用无创正压通气。俯卧位及清醒俯卧位对伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明确有效，具体指征、做法、目标可参考相应指南。2）应用激素有何注意事项？建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松6mgqd,也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙32mg、泼尼松40mg或氢考150mg,一般不超过10天，如使用时间偏长不要骤停。使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。3）应用白介素-6拮抗剂有何注意事项？托珠单抗可用于以下患者：需要高流量氧疗或更强呼吸支持；加用激素后仍进展且CRP等炎症指标升高。一般在住院96小时内，或者接受ICU级别治疗的24-48小时内使用；与激素联用，通常为单次使用，8mgkg,必要时评价再次用药，但不超过2次。相对禁忌：对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数1000/微升、血小板计数50,000.谷丙转氨酶（A1T）10倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗。4）应用JAK抑制剂有