护理不良事件案例分析—标本丢失.docx
护理不良事件案例分析一标本丢失案例分析I发生标本丢失不良事件怎么办血标本检验是医院最常用的检验方法，血标本检验结果对临床诊断及治疗方案 的制定起到非常重要的作用。标本从采集到运送再到实验室环节诸多，只有认 真处理好每一个环节，才能保证送检标本的真实性和可靠性。标本丢失会给院 患双方带来巨大影响，医方蒙受经济和声誉的损失，而患者得不到正确、及时 的诊断、治疗，住院时间延长，承受经济损失，延误治疗时机，甚至导致患者 死亡。【事件案例】1 .患者一般情况：患者，女性，56岁。诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，患者主因肝 硬化15年，食管胃底静脉曲张破裂出血约IOoonI1,由急诊平车收入院。护理 查体：患者意识清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动能力 差,体温36. 0o C ,脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压90/ 60mmHg,既往有 乙肝病史。医嘱：一级护理，禁食，报病重，自理能力评分45分，跌倒/坠床 评分7分，加强巡视。2 .事件发生经过：患者入院后，遵医嘱立即给予甲级心电监护，持续低流量吸氧2 Lmin, 口服 凝血酶粉两小时1次，醋酸奥曲肽持续24小时静点，抽血急查血常规、凝血功 能、血氨、血型及交叉配血。抽血完毕，由护士将血型及交叉配血标本送往血 库检验及配血，其他标本护士打电话请外送人员取血送检。外送人员到达时， 护士正在抢救，故没有当面核对、签字。患者病情趋于平稳后，医生查看检验 结果，没有收到血氨结果报告，打电话到检验科查询，称并未收到血氨标本， 护士再次打电话与外送人员核实，未找到血氨标本，为防止患者消化道出血后 继发肝性脑病，遵医嘱再次给予患者抽血。家属鉴于医护人员抢救患者不予追 究，但希望杜绝此类事件再次发生。护士立即报告护士长，填写护理不良事 件报告单，逐级上报护理部，制定并落实相应整改措施。3 .本案例原因分析(1)患者病情危重，现场护士一名参与抢救，一名前往血库配血，护理人员不 足，致使标本没有当面与外送人员进行交接，造成标本丢失。(2)护士风险防范意识不强，未严格执行规章制度，尤其是进行抢救时工作环 节存有漏洞，整体护理缺乏连续性。(3)外送人员不具备医学专业基础知识，未经过工作流程及风险防范知识培 训I,对留取标本的重要性认识不足，未与护士交接直接将标本取走。【应急处理流程】标本丢失一了解丢失标本的内容f查找标本丢失的原因和环节，寻找标本一确 认标本无法找到一通知医生，报告护士长一遵医嘱再次留取血、尿、便标本一 二人查对后与外送人员当面交接、签字一认真交接班一填写护理不良事件报 告单一分析标本丢失的原因和可能丢失的环节-制定有效防范措施，进行整 改。【原因分析】1 .护理人员因素(1)护士对标本丢失风险识别和评估能力不足。法律意识淡薄致使部分护士 对标本丢失不重视，尤其是手术标本(被盐水纱布包裹)以及一些细小标本(内镜 标本)等容易丢失。护士预防标本丢失的积极性不高，防范标本丢失的流程不完 善，措施落实不到位都是导致标本丢失的主要原因。(2)护士安全意识淡薄。 护理人力资源有限，护士连续工作时间长，倒班次 数多，长期处于疲劳工作状态，注意力不能相对集中，对标本丢失的潜在风险 缺乏警惕性，标本交接移送过程不仔细，欠缺发现问题的敏锐性。2 .外送人员因素医院招聘的外送人员并非医学专业人员，不具备医学基础知识，培训难度大， 流动性强，缺乏业务技能培训和职业素质教育，缺乏工作经验，容易发生工作 疏漏。在标本的交接以及移送过程中目的性不强，容易造成标本丢 失。3 .科室因素标本在检验科、病理科发生丢失。【防范措施】1 .提高护士对标本丢失的认识风险。识别是风险管理的第一步，是对潜在的、客观存在的各种护理风险进行系统、连续识别和归类。提高护士的风险 识别和评估能力可以识别安全隐患，将护理安全事件消灭于萌芽状 态。2 .加强护理人员业务知识的培训。护理队伍年轻化、流动性强，对自己所从事职业的重要性认识不够，经验不足等，导致工作主动性较差，不能及时 发现、解决问题，缺乏“查缺补漏”的能力。应加强对护士专业理论知识培 训I,使之掌握标本的采集、处理以及移送流程，认真执行与外送人员的交接、 登记制度。3 .建立健全规章制度。提高护理人员的安全意识是安全管理的重要措施。加强护理人员法律知识的学习和教育，标本丢失影响患者疾病的诊断、治 疗，延误患者的最佳治疗时机，是造成各种医疗纠纷及事故的隐患，因此应予 以足够的重视。对于已经发生的标本丢失事件，详细了解标本丢失的原因和可 能丢失的环节，分析发生的主、客观因素，共同寻找对策，提出防范、整改措 施。4 .加强与各部门沟通，保隙护理安全与检验科、病理科等相关部门加强沟通 合作，不断优化与外送人员、检验科、病理科的标本交接制度，建立标本交接 登记本，实行外送人员和护士当面交接后双签名以及外送人员与检验科、病理 科的交接登记、签名，杜绝标本丢失事件的发生。来源：护理不良事件管理与案例分析
