患者转运知情同意书.docx

患者转运知情同意书姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：联系电话：初步诊断：患者转运时情况：P 次/分，R 次/分，BP / mmHgO神志：清醒昏迷瞳孔：左 右 ; 其他：转院原因：一患者转运在搬动、转运途中可能的情况的告知：L因病情危重可能会在途中因颠簸、搬动造成生命体征恶化 ,甚至死亡；2 .救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗 单位救治；3 .现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难 ,以及一些意想不到的后果；4 .救护途中因外部或病情进展可能导致病情加重；5 .救护途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可抗拒因素，延 长转运时间。医师签字：年 月 日时 分上述转运有关事项及可能出现的情况，医生已向我详尽的说 明，我已完全理解。我（填写同意或不同意）承担治疗可能出现的风险并遵从 医嘱完成转运。患者/授权人签字：与患者关系：年 月日时 分（备注：本知情同意书适用于危重患者转院、转科。）