呼吸科临床路径.docx

肺脓肿临床路径（2011年版）一、肺脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺脓肿（ICD-10： J85. 2）o（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）。1.多有吸入史及口腔疾病。2,畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。3 .血白细胞升高或正常（慢性患者）。4 .胸部影像学肺脓肿改变。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-呼吸病学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）。L积极控制感染，合理应用抗生素。5 .痰液引流：体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和支 气管镜吸引。6 .支持治疗：加强营养，纠正贫血。（四）标准住院日为3-8周。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10： J85. 2肺脓肿疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。(六)住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白(CRP). 凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、 血气分析；(3)痰病原学检查及药敏；(4)胸部正侧位片、心电图。2 .根据患者病情选择：血培养、其他方法的病原学检查、 胸部CT、有创性检查(支气管镜)等。(七)治疗方案与药物选择。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原贝I (卫医发(2004) 285号)执行，根据患者病情合理使用抗 菌药物。(八)出院标准。1 .症状缓解，体温正常超过72小时。2 .病情稳定。3 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1 .治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗 菌药物，导致住院时间延长。2 .伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要 进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。3 .有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。二、肺脓肿临床路径表单适用对象：第一诊断为肺脓肿（ICD70： J85.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-8周日期住院第1-3天住院期间主询问病史及体格检查上级医师查房进行病情初步评估评估辅助检查的结果要上级医师查房注意观察咳嗽、痰量的变化诊明确诊断，决定诊治方案病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案疗开化验单观察药物不良反应工作口完成病历书写住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 一/二/三级护理常规（根据病情）抗菌药物根据病情调整抗菌药物祛痰剂祛痰剂重临时医嘱：临时医嘱S点血常规、尿常规、大便常规复查血常规医肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应复查胸片（必要时）嘱蛋白（CRP）,凝血功能、感染性疾病筛查、异常指标笈查血气分析病原学检查（必要时）痰病原学检查及药敏有创性检查（必要时）胸部正侧位片、心电图血培养、其他方法病原学检查、胸部CT、有创性检查（必要时）介绍病房环境、设施和设备观察患者一般情况及病情变化入院护理评估、护理计划注意痰液变化，协助、指导体位引流主要观察患者情况观察药物不良反应护理静脉取血，用药指导疾病相关健康教育工作指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查进行戒烟、戒酒的建议和教育病情口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名日期出院前1-3天住院第3-8周（出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重 点 医嘱长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整用药临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要 护理 工作 观察患者一般情况 注意痰液的色、质、量变化 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名急性呼吸窘迫综合征临床路径（2011年版）一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD - 10： J80）o （二）诊断依据。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 （中华医学会重症医学分会，2006年）。1 .急性起病。2 .氧合指数（PaO2FiO2） 200mmHg （不管呼气末正压 水平）。3 .正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影。4 .肺动脉嵌顿压W18mmHg,或无左心房压力增高的临床 证据。如PaO2FiO2W3OmmHg且满足上述其他标准，则诊断 为急性肺损伤（ALI）o（三）选择治疗方案的依据。根据急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 （中华医学会重症医学分会，2006年）。1 .呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气或有创机械通气。2 .保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，对症支持治疗O（四）标准住院日：病情复杂多变，4-8周。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10： J80急性呼吸窘迫综合 征疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六）住院期间的检查项目。1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血型、血糖、凝 血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）病原学检查及药敏；（4）胸片、心电图。2 .根据患者病情进行：胸部CT、B超、纤维支气管镜、 右心漂浮导管等有创性检查。（七）治疗方案与药物选择。L原发病治疗：如全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗。3 .呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、病情加重时及 时使用有创机械通气。4 .限制性的液体管理，对症支持治疗。（八）出院标准。1 .症状明显缓解。2 .病情稳定。3 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1 .病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间 延长。2 .治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗， 导致住院时间延长。3 .伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行 相关诊断和治疗。4 .合并多器官功能障碍，转入相应路径。二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（TCD-10： J80）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年一月日出院日期：一年一月日 标准住院日：4-8周时间住院第1-3天住院期间主 要 诊疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确ARDS的病因，进行原发病治疗及 呼吸支持治疗 完善入院检查，完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 密切观察患者呼吸、氧合情况 病情评估，根据患者病情变化选择相应呼 吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械 通气 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重 点 医喝长期医嘱： ARDS护理常规 特级护理 心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有 创通气） 抗菌药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血型、 血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸片、心电图 胸部CT、B超、纤维支气管镜、右心 漂浮导管等有创性检查（必要时） 对症处理长期医嘱： ARDS护理常规 特级护理 呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气） 抗菌药物临时医嘱： 复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质 复查胸片 异常指标复查 病原学检查 有创性检查（必要时）主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行健康教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 密切监测生命体征 注意痰液引流 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天（出院日）主 要 诊 疔 X 作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重 点 医喝长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二/三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 根据病情调整抗菌药物临时医嘱: 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嗝：出院带药门诊随诊主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情 变异 记录无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师 签名结核性胸膜炎临床路径(2011年版)一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为结核性胸膜炎(ICD-10： A15. 6,A16. 5)o (二)诊断依据。根据临床诊疗指南-结核病分册(中华医学会编著, 人民卫生出版社)。1 .临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。2 .体征：有胸腔积液体征。3 .影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。4 .胸腔积液检查：(1)为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细 胞为主。(2)腺普脱氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA与血清 ADA比值大于1。(3)胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。5 .结核菌素试验呈阳性反应。6 .胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确 诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜 活检的阳性率。7 .除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以 诊断。（三）选择治疗方