启东市吕四港镇南星桥村6·28火灾事故调查报告（涂料）.docx

启东市吕四港镇南星桥村“628"火灾事故调查报告2019年6月28日9：50左右，启东市吕四港镇南星桥村一仓库发生火灾，造成一人受伤。事故发生后，启东市委市政府高度重视，主要领导第一时间作出批示，要求迅速组织力量做好现场处置，并查明原因。根据相关法律法规规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、消防大队、总工会、吕四港镇人民政府并邀请监察委参加的事故调查组。事故调查组对事故现场进行了认真仔细的勘察、调查、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：一、火灾场所基本情况火灾发生场所位于启东市吕四港镇南星桥9组，为黄刚（男，36岁，住启东市汇龙镇明天广场11号楼2205室，联系电话13862870628）所有，占地面积4.2亩，共有4栋建筑（详见平面图），建筑面积约1981平方米。其中建筑一为“1”型的单层彩钢瓦构筑物，面积约1231平方米，使用功能为储物仓库；建筑二为门卫室，面积约30平方米，单层砖混结构；建筑三为彩钢瓦建筑,面积约576平方米（其中南侧局部为面积约180平方米的二层砖混平台），使用功能为生产木胶水和储物仓库，二层砖混平台放置七个反应釜；建筑四为二层砖混结构，面积约144平方米，使用功能为生产汽油胶和储物仓库，内部放置四个反应釜。二、火灾发生经过及救援情况2019年6月28B7：00左右，高建忠和杨静芳在建筑三内向反应釜投放物料，物料主要包括溶剂油（属于危险化学品，遇静电等易起火）、二甲苯、丙烯酯树脂、乙酸乙酯等。9：50左右，高建忠正在搬运上述原料，并向由东向西的第二个反应釜内投放部分原料后，再次搬运时发现反应釜起火，后火势由二楼蔓延到一楼，厂内人员立即赶来灭火，因火势较大，现场人员赶紧撤离现场，负责人黄刚在救火过程中被掉落的物体砸中头部受伤。火灾发生后，启东市委市政府领导带领应急、消防、公安、卫健、生态环境、吕四港镇等单位负责同志第一时间赶赴现场进行处置，开展相关救援工作。经消防人员全力扑救，11：10左右火势得到控制，12：00时许火被完全扑灭。三、火灾造成的人员伤亡情况火灾造成一名人员受伤。四、调查取证情况（-）负责人黄刚基本情况。经查，黄刚名下有2家公司。其中南通东化化工有限公司法定代表人为黄刚，位于启东市滨江精细化工园区；启东市皇嘉装潢材料有限公司（以下简称皇嘉公司）法定代表人也为黄刚，注册地址为启东市吕四港镇吕复村35组，经营地址为启东市汇龙镇和平南路299号，经营范围为建筑装潢材料、橡胶制品、鞋面、鞋邦、鞋底、化工产品销售等。化工产品经营方式为批发（不带仓储）。（二）火灾现场人员情况。发生火灾的场所共有员工11人，其中张玉冲和浦元新负责灌桶称重，高建忠和杨静芳负责投放原料，顾美英负责贴标签，丁维江、倪亚松和付凯负责开叉车，吴永富、吴海法负责装桶，吴文风负责内勤。（三）现场勘察情况。整个厂区已全部过火烧毁。厂区东侧车间南北长36米，东西宽16米，呈长方形。底部为高1米砖墙，上部为彩钢结构，现已全部坍塌，车间内最南侧有七座反应釜残骸，反应釜互相贴邻已全部过火，表面锈蚀痕迹严重，向北侧倒塌。车间南侧为砖木结构二层楼房，东西长16米，南北宽9米，现整幢建筑已全部过火烧毁，仅余红砖残骸。厂区西侧型彩钢棚（从北侧开始计算东西宽15米，南北长65米；从南侧计算东西长31米，东侧南北宽16米）已全部过火烧毁，区域内残留大量彩钢板及金属化工桶残骸。五、事故原因和事故性质（-）直接原因加料作业时，溶剂油等物料通过导管从物料桶导入反应釜过程中产生静电，引发火灾。（二）间接原因1 .负责人黄刚未取得工商营业执照和危化品生产许可证等相关证照，在该场所进行生产经营活动；未按照要求对员工进行安全生产教育培训；未开展隐患排查治理等。2 .吕四港镇南星桥村未认真落实上级安全生产责任制的相关要求，在历年的安全生产大检查、安全隐患大排查大整治行动中均未摸排出该着火仓库的相关情况，导致该仓库一直处于市镇村监管盲区。3 .吕四港镇对皇嘉公司办理危险化学品经营许可证存在审查不严，违规办理等问题。（三）事故性质经调查认定，吕四港镇南星桥村“628”火灾事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理意见（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员黄刚，在发生火灾的场所未取得工商营业执照和危化品生产许可证等相关证照的情况下进行生产经营活动；未按照要求对员工进行安全生产教育培训；未开展隐患排查治理等，对该起事故的发生负主要责任。处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。（二）建议给予追责问责的人员1吕四港镇南星桥村相关人员(1)陈卫，吕四港镇南星桥村党总支书记，未认真落实上级安全生产责任制的相关要求，在历年的安全生产大检查、安全隐患大排查大整治行动中均未摸排出该着火场所的相关情况，导致该场所一直处于市镇村监管盲区，涉嫌违反工作纪律，作为该村安全生产的总负责，负主要责任。处理建议：建议由有管理权限的部门给予党内严重警告处分，并予以职务调整。(2)沈爱平，时任吕四港镇南星桥村党总支副书记，现巴西村党总支书记，20142017年分管村安全生产的具体工作，未认真落实上级安全生产责任制的相关要求，在历年的安全生产大检查、安全隐患大排查大整治行动中均未摸排出该场所的相关情况，导致该场所一直处于市镇村监管盲区，涉嫌违反工作纪律，负直接责任。处理建议：建议由有管理权限的部门给予党内警告处分。(3)陆帅，吕四港镇南星桥村经济合作社副社长，20182019年分管村安全生产的具体工作，在历年的安全生产大检查、安全隐患大排查大整治行动中均未摸排出该着火场所的相关情况，导致该场所一直处于市镇村监管盲区，涉嫌违反工作纪律，负直接责任。处理建议：建议由有管理权限的部门给予党内警告处分。2.吕四港镇安监(局)所负责人及镇分管领导(1)曹永新，时任吕四港镇安监所所长，现任吕四港镇经济发展与改革工作局工作人员，就皇嘉公司办理危险化学品经营许可证存在审查不严，违规办理的问题，负直接责任。处理建议：建议由有管理权限的部门给予党内警告处分。(2)黄裕星，时任吕四港镇分管安全生产的副镇长，现任吕四港镇副主任科员，就皇嘉公司办理危险化学品经营许可证存在审查不严的问题，负领导责任。处理建议：建议由有管理权限的部门予以诫勉谈话。(3)卢玉明，时任吕四港镇分管安全生产的副书记，现任吕四港镇主任科员，就皇嘉公司办理危险化学品经营许可证存在审查不严的问题，负领导责任。处理建议：建议由有管理权限的部门予以诫勉谈话。(三)对非法场所的处理意见鉴于该场所未取得相关证照，建议予以取缔。六、事故防范和整改措施1 .吕四港镇南星桥村应充分吸取事故教训，切实落实安全生产属地责任，充分发挥村居安全网格员的作用，进一步加强安全生产大检查、安全隐患大排查大整治等工作，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，发现非法违法建设、生产、经营等行为应及时上报。同时，要积极加强安全生产宣传教育，提高全民安全意识。2 .吕四港镇要坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，进一步落实属地管理责任和企业主体责任；吕四港镇党政主要领导要切实加强对安全生产工作的统筹、组织、协调、管理，督促所属村、社区加大安全生产大排查大检查力度；镇相关职能部门发现非法违法建设、生产、经营等行为要及时进行查处；同时要严格行政审批许可管理，加强事前、事中、事后监管。3 .启东市各相关职能部门要按照“管行业必须管安全”的原则，认真履行职责。公安部门要依法加大对非法储存危险品的查处力度，督促基层派出所依法开展消防监督检查工作；市场监管部门要依法加大对无证无照生产经营单位的监管力度；消防部门要依法加强消防监管工作，组织、督促和协调相关部门和单位做好日常消防监督、检查和管理工作；自然资源部门要依法加大对生产经营单位违法用地的查处力度；生态环境部门要依法对企业环境安全工作加强督促检查，依法查处环境违法违规行为；应急管理部门要依法加强对危险化学品综合监管力度，督促镇、园区和相关部门加大对非法违法生产经营储存危险化学品行为的排查治理力度。