医院护理文书书写制度.docx

医院护理文书书写制度1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题, 以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录, 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医 嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采 取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录 单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命 体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项 目及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体 现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、 规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定 的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标 点正确、简明扼要。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实 习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的 护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作 的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的 护理记录必须由本院执业护士修改并签名。9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护 理专业自身的特点、专业的内涵和发展水平；重点记录患者病情发展 变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应 在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护 理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理 措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责 任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作 的动态性。11调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应 当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。 护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌 倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明 起始时间。13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救 结束后6小时内及时据实补记。14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作 站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。