利福平敏感结核病的治疗策略.docx
利福平敏感结核病的治疗策略四十多年来，药物敏感性肺结核的全球标准治疗方案一直是 以利福平为基础的6个月方案。在临床试验中，这一治疗方案可 使95%以上的结核病患者实现治愈，然而，这一方案在国家治疗 计划中效果欠佳，部分患者难以长期坚持治疗。所以，探索新的 治疗方法至关重要。在临床试验中，至少85%的受试者已通过3个月和4个月治疗 方案实现治愈，当治疗方案含有氟喳诺酮类药物或利福喷丁时, 该比例可能更高。在涂片阴性结核病患者中，2个月的治疗方案 也观察到了类似的治愈率。因此，当前的6个月治疗方案可能导 致大多数人过度治疗。近日，发表于新英格兰医学杂志（NEJM）的一项研究对 比了采用包括8周方案初始治疗、持续临床疾病延长治疗、治疗 后随访以及少数复发患者及时再治疗在内的策略与结核病标准 治疗方案的效果，感染前沿特此报道。Oh研究方法在这项适应性、开放标签、非劣效性试验中，我们将利福平 敏感的肺结核患者随机分配接受标准治疗（利福平和异烟肺24周 ,前8周联合咄嗪酰胺和乙胺丁醇），或包含8周方案的初始治疗 、持续性临床疾病延长治疗、治疗后监测和复发再治疗的策略。 有4个不同初始方案策略组，在初始治疗方案为高剂量利福平-利 奈嗖胺和贝达喳琳-利奈嗖胺（分别与异烟肺、口比嗪酰胺和乙胺 丁醇一起使用）的两个策略组中评估了非劣效性。主要结局是由 第96周死亡、持续治疗或活动性疾病组成的复合结局。非劣效性 界限为12个百分点。02、研究结果在意向治疗人群的674名受试者中，4名(0. 6%)撤回了知情 同意或失访。标准治疗组181名受试者中有7名(3. 9%)发生了主要结局， 相比之下，初始利福平-利奈嗖胺方案策略组的184名受试者中有 21名(IL 4%)发生主要结局(调整后的差异，7. 4个百分点；97. 5% 置信区间CI, L713.2;不符合非劣效性)，初始贝达喳琳- 利奈嗖胺策略组的189名受试者中有11名(5. 8%)发生主要结局 (调整后的差异,0. 8个百分点；97. 5% CI, 3.45.1;符合非 劣效性)。在标准治疗组、利福平-利奈嗖胺策略组和贝达喳琳-利奈嘎 胺策略组中，平均总治疗时间分别为180天、106天和85天。三组中3级/4级不良事件和严重不良事件的发生率相似。03、研究结论8周贝达喳琳-利奈嘎胺方案初始治疗的策略在临床结局方 面不劣于结核病的标准治疗。该策略与较短的总治疗时间相关， 且无明显的安全性问题。04、思考TRUNCATE-TB试验结果表明，就第96周时复合临床结局的风 险而言，贝达喳琳和利奈嗖胺的8周初始治疗方案不劣于标准治 疗。与标准治疗相比，该方案的疗效在根据基线特征定义的多个 亚组中保持一致，包括一些提示重度疾病和高复发风险的亚组。与标准治疗相比，这种治疗策略的初始疗程更短，总治疗时 间也更短。此外，总治疗时间缩短13周，可使医疗资源得以重新 部署，这些优势可以更好地维持依从性。治疗后随访是该策略的重要组成部分，与标准治疗结束后立 即出院的做法相比，这给结核病患者和治疗方案带来了额外负担 O然而，只有少数受试者中止随访或报告长期随访有困难；大多 数人表示，他们将向其他人推荐该策略，这表明总体经验是积极 的，务实的监测方法可能对此方案是可行的。目前正在进行未来 的成本效益分析，以探索治疗后监测和相关再治疗的额外成本是 否会被缩短治疗时间所节省的成本所抵消。本研究发现，3级或4级不良事件、严重不良事件或呼吸功能 障碍的发生率总体无明显增加，这支持以下假设：治疗后随访和 早期发现可降低复发造成的危害。总体而言，尽管试验样本量很小，但没有证据表明该策略会 促进耐药性，罕见耐药的发现与之前基于利福霉素的4个月治疗 方案的结果一致，在这些试验中，不到现的受试者出现利福霉素 耐药性。在监测方面，研究通过定期的症状评估和痰涂片检查来决定 是否延长治疗，并确定因复发需要进一步接受检查的患者，这是 一种实用的方法。开放标签设计具有局限性，但对于不同持续时间的治疗方案 ,这是最可行的选择。使用标准化评估、采用预设的主要结局评 估算法，以及可忽略的试验损耗，可最大程度地减少潜在的偏倚O本试验未招募HIV阳性受试者，因此有必要对该人群进行进一 步评估。
