优质医养结合示范中心创建资料：医养结合服务知情同意书.docx

医养结合服务知情同意书服务对象（家属代）同意接受淮北市烈山区宋瞳镇卫生院提供的医养结合服务。服务对象（家属代）已了解淮北市烈山区宋瞳镇卫生院医养结合服务有关内容的讲解情况。服务对象（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，医养结合服务可能存在的潜在风险，对于因医养结合服务的局限性，病情发展以及社区居家医养结合服务机构技术力量所限等客观原因导致的后果，（服务对象或家属）将承担责任,并承担相应的治疗及后续费用。服务对象（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。7工作人员已告知相关注意事项，服务对象（家属代）同意签订本协议。本协议一式二份，服务对象和淮北市烈山区宋瞳镇卫生院各持一份。本人已详细阅读以上文字，签字表示（同意/不同意）服务对象（或）家属签名：与服务对象关系：身份证号：联系方式：工作人员签名：联系方式：（注：当服务对象本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签）马王镇卫生院年月曰