临床护理输注药物死亡事件不良事件案例分享事故反思及执行医嘱流程注意事项.docx

临床护理输注药物死亡事件不良事件案例分享、事故反思及执行医嘱流程注意事项事件回顾一名老人在陕西省某医院输液后去世，引发家属质疑。7月21日，陕西省某县的杨先生爆料，称某县医院疑用错药，导致其父亲于19日1时许输液时出现不适后去世。事后，杨先生发现输液瓶上不是父亲的名字，且父亲床号为46,单输液瓶标号为45。杨先生认为,医院输错药是导致去世直接原因。7月22日，有媒体获悉，经调查，杨先生的父亲已被确诊为乙肝肝硬化腹水，7月16日入院时为急诊，被医院发过两次病危通知书，医生称病人本身病情较重。当地卫健局工作人员称，涉事护士错把45床病人的药给了46床的病人，但两名患者用药相同。上述工作人员还表示，涉事护士确实有错误，错把45床病人的药给了46床，但是这两个床位的患者用药是一样的，是同一厂家生产、相同批号的头抱曲松钠，且两名患者用药剂量和配比盐水也完全一样。他们患的是同一种病，由同一名医生给他们治疗，医生给他们开了一样的药。该工作人员称，己对涉事护士进行停班处理并进行调查。且医院正在与家属协商赔偿事宜。医院建议进行尸体鉴定，弄清老人真实去世原因后再进行合理赔偿。事后思考查对制度明确指出要做好三查八对，护士换液的时候，查对不严，错把45床的药液输给了46床，虽然院方解释的是两个临床病人的药液是一样的，但床号不一样，但患者后来去世了，这事已经被媒体曝光，显然已经成为医患纠纷。最终结局如何，护士换错液在先，患者死亡在后，即使患者死于疾病，但很显然，医院和当事护士肯定要为此事付出沉重的代价。不仅是查对制度，医嘱执行制度对护士执行医嘱也有明确的指示：执行医嘱流程常规流程：阅读-查对确认-打印医嘱执行单执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察。1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、打印医嘱执行单。4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。