ACS 非血运重建患者的抗血小板治疗.docx
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗1、环氧酶COX-I抑制剂1）阿司匹林不可逆抑制该酶，干扰花生四烯酸产生血栓素A2,从而发挥抑制血小板的作用，需注意消化道出血和颅外出血的风险，阿司匹林75150mg日剂量最安全。2）哼I味布芬可逆抑制该酶，还可抑制凝血因子II和X,与阿司匹林相比较，该药胃肠道反应小，出血风险低，可以作为对阿司匹林过敏、不耐受或胃肠道反应较大患者的替代治疗，负荷剂量200mg,维持剂量100mg、2/日。是议：若无禁忌，所有急性冠脉综合征患者都要服用阿司匹林，首剂负荷量150300mg（仅适用于未服用过阿司匹林患者），并以75IOOmg日长期服用。2、P2Y12受体抑制剂1）氯此格雷属于嘎吩此唬类衍生物，为前体药物，本身不具有抗血小板活性，需经过肝脏系统细胞色素P450氧化，其代谢产物和P2Y12受体不可逆结合，阻碍糖蛋白（GP）bIIIa复合物的活化，产生抗血小板作用。2）替格瑞洛三哇喀唬类抗血小板药，为非前体药物，与P2Y12受体可逆性结合，具有起效快、变异率低的特点，可引起腺昔样作用（扩张血管，导致呼吸困难）。建议：所有急性冠脉综合征患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂，可首选替格瑞洛（18Omg负荷剂量，90mg、2/日维持），当出血风险高时用氯口比格雷（30Omg负荷剂量，75mg、1/日维持）。划重点 非血运重建ACS患者双联抗血小板同样至少12个月，若出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑延长至30个月。 心梗后13年且伴有至少1项缺血高危风险（年龄大于65岁、合并糖尿病、至少2次心肌梗死病史、多支血管病变、肌酎高），可考虑阿司匹林联合替格瑞洛60mg、2/日长期治疗，最长可达36个月，监测有无出血。 出血风险较高，考虑至少13个月的氯比格雷联合阿司匹林治疗,随后长期阿司匹林或氯叱格雷单药治疗，监测出血。 由氯此格雷转换为替格瑞洛时，直接替格瑞洛负荷剂量（180mg）,无需考虑氯比格雷剂量和服药时间。 由替格瑞洛转换为氯喧格雷时，需要在替格瑞洛最后一剂24h后给予氯嗽格雷负荷剂量300600mg；若因出血或担心出血而换药的患者，在替格瑞洛最后一剂24小时后给予氯嗽格雷维持剂量75mg日。 在心肌梗死1年后由氯毗格雷75mg或替格瑞洛90mg、2/日换为替格瑞洛60mg、2/日时，不用给予替格瑞洛负荷剂量。3、糖蛋白（GP）bIa受体拮抗剂替罗非班能阻止纤维蛋白原和血小板GPbIIIa受体结合，从而阻断血小板的交联和聚集。建议：高危NSTE-ACS患者，尤其伴肌钙蛋白升高或者糖尿病患者，在口服抗血小板药物并接受肝素或者低分子肝素治疗的基础上,如缺血症状仍难以控制，在充分评估出血风险的情况下，可考虑替罗非班，不超过36小时，用法2.5ug/kg静推，然后0.15ug/kg/min静滴。若出血风险较高，慎用或禁用替罗非班，用药期间监测血红蛋白及血小板计数，密切监测出血情况。4、磷酸二酯酶抑制剂西洛他哇通过抑制磷酸二酯酶In活性及腺昔的再摄取，增加cADP浓度发挥抗血小板作用，扩张血管，抑制血管内膜病理性增生，目前主要用于外周动脉闭塞性疾病的治疗。建议：对于缺血风险较高患者，若替格瑞洛禁忌，可考虑阿司匹林联合氯叱格雷基础上加用西洛他哇三联治疗。对阿司匹林抵抗或不耐受患者，可选用西洛他哇联合氯此格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗。
