防爆电梯监督检验报检资料确认表.docx

防爆电梯监督检验报检资料确认表记录编号:使用单位：施工单位:一查段序 号文件、资料名称审查结果结论履 行 告 知 后 开 始 施 工 刖（ 不 包 括 开 箱、 现 场 勘 测 等 准 备 工 作）1监督检验申请表编号：2施工告知书编号：3制造许可证明文件（许可范围能够覆盖）编号：4整机型式试验证书（参数范围和配置表适用）编号：5产品质量证明文件（应有下列信息）编号：口制造许可编号 口整机防爆标志口产品编号 口主要技术参数 口整机制造单位的公章及制造日期 安全保护装置与主要部件型号和编号，口门锁装置 口玻璃轿门 口层门（无编号限制）口限速器口限速切断阀口安全钳口缓冲器口含有电子元件的安全电路口轿厢上行超速保护装置 口可编程电子安全相关系统口驱动主机 控制柜口液压泵站 口悬挂装置的名称、型号、主要参数 防爆标志和防爆合格证号：口驱动主机 口控制柜制动器 口液压泵站6防爆电气部件和液压泵站（如果有）防爆合格证：7部件型式试验证书及证明口含有电子元件的安全电路（如果有）证书编号：口可编程电子安全相关系统（如果有）证书编号：口安全钳证书编号：口驱动主机证书编号：口控制柜证书编号：口限速器证书编号：口玻璃轿门证书编号：口上行超速保护装置证书编号：口层门锁证书编号：口轿门锁证书编号：层门证书编号：口缓冲器证书编号：口限速切断阀证书编号：口液压泵站证书编号：8调试证书限速器编号：渐进式安全钳编号：履 行 告 知 后 开 始 施 工 前限速切断阀及调整图表编号：9高压软管出厂合格证书10电气原理图（动力电路和连接电气安全装置电路）图号：11电气安装敷线图（采用本质安全电路应有标识）图号：12防爆电气部件电缆引入装置示意图图号：13液压原理图（如果有）图号：14安装使用维护说明书应含安装/使用/日常维护保养和应急救援等15施工许可证明文件（许可范围能够覆盖）编号：16施工方案编制/审核/批准人：/17制造厂家的施工委托授权书整机检验前18井道布置图或土建工程勘测图（安装单位确认符 合要求的声明并加盖公章或者检验专用章）图号：19施工过程记录及自检报告20施工质量证明文件21防爆电梯区域的爆炸危险区域划分图或者说明22其他补充资料施工单位声明：本单位对提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。施工单位负责人签名：（公章）年月 口检验人员签名：年 月 日至年 月 日校核人员签名：年 月 日至年 月 日注：审核结果栏应详细记录；结论栏合格填“J”，不合格填“X”，无此项填“/"： 栏文件资料与此表装订归档。