规范诊疗行为专项整治活动暨医疗质量专项督导检查评分标准（1000分）.docx

规范诊疗行为专项整治活动暨医疗质量专项督导检查评分标准（IOOO分）受检单位：受检单位负责人签字：专家组长签字：时间：一、规范诊疗行为专项整治工作（300分）检查要点检查内容检查方法扣分方法扣分及理由1.1完善组织体系（20分）1.1.1落实市卫生计生委办公室关于印发xxxx年规范诊疗行为与提升医疗服务专项治理活动实施方案的通知（X卫生计生办（xxxx）44号），成立工作专班，要形成主要领导牵头，分管领导具体负责，科室主任、医护职工层层抓落实的责任管理体系，责任落实情况要纳入年度考核。（5分）查医院相关文件未制订文件扣5分1.1.2通过学习班、周会、职工大会等多种方式，强化医务人员依法执业、规范诊疗、医德医风、医疗安全、核心制度等方面的学习培训。引导医务人员树立规范服务意识，提高技术水平和服务能力。（4分）抽查内科外科各一名医师，考核对“一规一提”的知晓情况一人不知晓扣2分：回答不全面扣1分1.1.3梳理诊疗、用药、规范服务等环节，认真查找工作中存在的问题和不足，开展自查自纠和整改落实，逐项制定可行的整改方案，确保整改效果。（6分）检查医院的自查工作记录，有无整改措施及可行方案无工作记录扣3分；有记录无整改措施扣3分1.1.4切实落实工作责任，实行责任追究机制和责任倒查制，加大问责力度，对工作不落实，存在问题整改不及时、不到位的部门和个人依法依规作出处理。（5分）检查医院文件及工作记录，重点查相关处理记录无相关文件及工作记录扣2分；自查有问题，无处理相关处理扣5分12合理诊疗（55分）1.2.1按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，制定相应的指南和规范，用于指导诊疗活动。（5分）查看相应诊疗指南和规范无本院指南和规范扣5分1.2.2落实医疗技术临床应用管理办法情况。（10分）检查医疗技术临床应用管理办法的相关文件、技术档案及医院督查记录无文件扣3分；无技术档案扣4分；无督查记录扣3分1.2.3落实医疗机构手术分级管理办法（试行），加强手术安全核查情况。（10分）现场查手术室正在进行的手术，检查安全核查落实情况及手术分级管理落实情况1例手术安全核查未落实扣3分：无手术分级目录扣5分，1例手术未按手术分级管理实施手术，扣3分12.4落实医疗机构病历管理规定（2013年版），严格执行处方管理办法情况。（10分）抽查4月份住院号连号病历10份，及4月份某日门诊处方100张每发现一处扣2分1.2.5严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查项目的适应证情况。（5分）1.检查心内科及骨科有植入材料的病历各2份，重点检查植入物的使用合理性；2.随机抽查4月份连号病历10份，重点检查有无过度检查和治疗行为；3.检查前述10份中的手术病历，重点检查有创操作的知情同意书及授权委托书。每发现一处不合理扣2分1.2.6规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（5分）1.2.7按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。（5分）1.2.8医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。（5分）1.3合理用药（75分）1.3.1遵循医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等，规范临床药物治疗管理。（5分）1.查看药物与治疗学委员会成立文件，及XXXX年会议记录无药物与治疗学委员会成立文件扣5分，无会议记录扣3分1.3.2医师开具处方、药师审核、调配发药须符合处方管理办法相关要求。（20分）1.抽查门诊处方100张，按照处方管理办法中处方点评标准进行评定发现一张不合理处方扣2分13.3药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。（7分）1查看处方干预的措施（如：电子预警系统等）2.查看处方干预记录无干预措施扣4分，无干预记录扣3分1.3.4按照处方点评制度，健全组织，明确责任。（5分）1.查看处方点评工作相关记录无记录扣5分；记录不全扣2分1.3.5医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（6分）1 .查看基本药物品规数是否大于25%2 .查看基本药物销售金额是否大于25%3 .是否有本医疗机构基本药物目录每一项不达标扣2分1.3.6抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。（12分）1 .查看医疗机构抗菌药物临床应用管理制度，是否成立管理小组2 .是否建立细菌耐药监测3 .是否对合理使用抗菌药物的各项指标进行监测（如：住院抗菌药物使用率、门急诊抗菌药物使用率、清洁手术预防使用率、病原学送检率等等）每缺少一项扣4分1.3.7落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（12分）1 .是否有关于清洁切口手术管理的文件、制度2 .是否开展围手术期抗菌药物使用专项点评3 .是否配有足够数量的临床药师（三级医院不少于5名，二级医院不少于3名）4.查看临床药师参与药物治疗每缺少一项扣3分工作记录、用药咨询工作记录1.3.8有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。（8分）1 .是否建立药物不良反应监测制度2 .临床各科室是否有不良反应监测员3 .查看药物不良反应报告单和不良反应上报系统，是否做到及时上报无监测制度扣2分，无监测员扣2分，不良反应不及时上报每份扣2分1.4落实单病种和临床路径管理（40分）1.4.1参照国家发布的临床路径与单病种质量管理文件，以常见病、多发病为重点，建立本院临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录。（5分）查医院制定的临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录无实施科室和实施目录扣5分1.4.2制定临床路径文本和单病种质量管理标准。（5分）查相关资料未制定临床路径文本扣3分，未制订单病种质量管理标准扣2分1.4.3将实施临床路径与单病种质量管理工作纳入规范诊疗行为考核的重要内容。（5分）查相关资料未将临床路径管理工作纳入医院规范诊疗行为考核的扣5分1.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（10分）查相关资料无临床路径统计工作制度扣4分，6项指标中每缺1项指标的统计分析各扣1分1.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。（10分）查相关资料无医务人员和患者满意度调查各扣2分，未对影响临床路径的因素进行分析的扣6分1.4.6在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。（3分）信息科实地查看信息系统中无临床路径应用与变异情况检测扣3分1.4.7制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。（2分）查相关资料未制定单病种质量管理与上报制度扣2分15开展便民惠民服务（20分）1.5.1及时公开医疗服务项目和收费信息。（3分）实地查看未进行医疗服务项目和收费信息公开显示屏显示扣3分1.5.2向患者提供医疗服务中所使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。（9分）实地查看未设置查询机扣3分，不能及时进行相关查询扣3分，不能提供费用清单扣3分1.5.3认真落实二级以上同级医疗机构辅助检查结果互认制度，杜绝不必要的重豆检查。（5分）查看相关资料未建立相关制度扣5分1.5.4开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新。（3分）查看相关资料未建立沟通机制扣3分，建立了机制但无回访登记记录扣2分，回访记录不全扣1分16持续改进医疗质量（20分）1.6.1按照医疗技术临床应用管理办法、三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）、二级综合医院等级评审标准实施细则（2012年版）、医疗机构手术分级管理办法（试行）、处方管理办法、医疗机构病历管理规定（2013年版）等，进一步加强医疗质量持续改进工作。（5分）查看医院、科室医疗质量改进工作计划无医院工作计划扣3分；无科室工作计划扣2分1.6.2通过提升医疗质量，逐步提升服务能力和服务水平，质量管理问题得到持续有效整改，质量控制水平逐步提高。（10分）查看督查记录、质量分析报告及改进措施无督查记录扣4分，无质量管理问题分析及改进措施各扣3分1.6.3通过逐项落实核心制度，规范重点环节、重点科室管理，遏制过度医疗、大处方等不规范诊疗行为。（5分）查看科室各个记录本，了解核心制度落实情况1处记录不完整扣1分17确保医疗安全（10分）积极落实关于加强医院安全防范系统建设指导意见和湖北省医疗纠纷预防与处置办法要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强医院安全防范系统建设，预防和减少发生在医院内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。（10分）查看相关资料未制定不良事件上报制度扣5分，发现1起不良事件未及时上报扣2分18加强医德医风建设（30分）1.8.1加大医疗机构从业人员行为规范培训力度，开展形式多检查医院医德医风建设相关文件及医务人员培训记录；查看预约诊疗方案及落发现一处不合要求扣2分样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。（5分）实情况。1.8.2树立先进典型，推进落实医德考评。（10分）1.8.3深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。（5分）1.8.4加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。（10分）19搞好投诉管理（30分）1.9.1规范投诉处理机制，有效落实回访制度，提升病人满意度。（10分）抽查医院投诉处理登记本，随机抽查回访落实情况及患者满意情况；查看医院院务公开管理落实情况发现一处不合要求扣2分1.9.2要按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行），进一步强化院务公开制度落实（10分）1.9.3广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。（10分）二、医德医风建设（150分）检查要点检查内容检查方法扣分方法扣分及理由2.1开展预约诊疗服务（15分）2.1.1实施多种形式的预约诊疗，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约（5分）医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。门诊专家室、放射科、