缩短A组链球菌（GAS）菌血症抗菌疗程.docx
缩短A组链球菌(GAS)菌血症抗菌疗程化脓性链球菌，也称为A组链球菌(GAS),是引起皮肤和软组织感染的常见原因，可导致危及生命的侵袭性疾病,历史上病死率曾高达48%。然而，尽管侵袭性GAS感染在全球造成了重大负担，但尚未开展随机对照研究来确定抗生素治疗的最佳持续时间。不同地区GAS菌血症推荐的治疗持续时间有很大差异，从澳大利亚的7-10天到爱尔兰的10天，再到美国的至少14天。静脉(IV)治疗的最佳持续时间甚至更不确定，一些研究提示,早期逐步降低到口服治疗，复发感染的比率更高，另有研究表明，较短的V1治疗死亡率无差异。抗菌药物治疗的持续时间在全球范围内呈缩短趋势，近日，发表于InternatiOna1Journa1ofInfectiousDiseases的一项研究明确了缩短GAS菌血症抗生素治疗疗程与超额死亡率的相关性。研究方法这项回顾性研究在澳大利亚昆士兰地区(FNQ)进行，纳入全州卫生实验数据库中2014年1月1日至2023年12月31日期间N1次GAS血培养阳性的患者。记录抗生素治疗的途径和持续时间，并与患者的临床病程相关联。短程IV治疗定义为VI治疗W5天；短程总疗程定义为抗生素总疗程W1Od(静脉联合口服)。长程IV和长程总疗程分别定义为5d和10d。研究还记录了辅助治疗的给药情况。记录患者入院30和90天内的全因死亡率以及出院30和90天内的再住院率。如果病历或死亡证明中记录了GAS导致的再次住院或死亡，则将其定义为GAS导致的再次住院或死亡。研究结果共发生286例次GAS菌血症；患者的中位(四分位数范围)年龄为60(48-71)岁，169/286(59.1%)名患者被确定为澳大利亚原住民。227/286(79.4%)名患者存在明显的合并症。90天全因死亡率为16/286(5.6%)；然而，12/16(81.3%)的患者在初始抗生素治疗期间死亡，仅7/16(43.8%)的死亡可直接归因于GAS感染。在排除初次服用抗生素期间死亡的患者和治疗持续时间不确定的患者后，接受W5天静脉注射抗生素的患者与接受较长疗程治疗的患者的90天死亡率无差异(1/1370.7%vs.3/1072.8%,P值=0.32),接受WIo天总治疗的患者与接受较长疗程治疗的患者的90天死亡率也没有差异(1/671.5%vs.3/1781.7%,P值=1.0)。研究结论即使在有明显合并症的患者中，缩短GAS菌血症抗生素疗程也与超额死亡率无关。思考本研究中GAS菌血症患者的90天全因死亡率为5.6%,远低于既往报道的48%。尽管该队列患者的中位年龄高于其他GAS菌血症队列，其中44%的患者有严重的合并症，48%的患者居住在偏远地区，且几乎60%的患者被确定为澳大利亚原住民，而这一群体在几乎所有健康指标上的结果都较差。重要的是，许多患者接受内酰胺类抗生素治疗的时间短于国际指南中推荐的时间，但也实现了低病死率。大多数患者接受W5天的静脉抗菌药物治疗，近30%的患者接受WIO天的总抗菌药物治疗。对于GAS菌血症患者，更短疗程的抗菌治疗似乎不仅可使GAS菌血症患者获得相似的临床结局，而且有可能减少与抗菌药物相关的并发症、住院费用和耐药性的产生，同时可以更早出院，提高患者满意度。这些令人鼓舞的结果可能主要是由于患者在资源充足的澳大利亚卫生系统中接受了全面的多学科护理。几乎所有患者都接受了及时的抗生素治疗和早期手术咨询。队列中有一半的患者能够获得传染病专家的建议，并在需要时获得完善的ICU支持。需要入住ICU的患者的病死率为16.3%,均患有链球菌中毒性休克综合征(STSS),强调了这种疾病的致死性。非IeU死亡受患者已有合并症的强烈影响，队列中不到一半的死亡可直接归因于GAS感染。当前，全世界都有缩短抗菌药物使用时间的趋势。在一项随机试验中，GAS扁桃体炎5天治疗不劣于10天。在无并发症的甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌菌血症、无并发症的革兰氏阴性菌血症和腹内感染中，一旦实现感染源控制，抗生素疗程可安全缩短。此外，在关节感染、感染性心内膜炎和革兰氏阴性菌血症中，早期降级至口服抗生素治疗安全有效o抗生素使用时间越短，发生抗生素相关不良事件的风险就越低。在GAS相关扁桃体炎患者中，相比于与接受5天治疗的患者相比，接受10天治疗的患者，其发生皮疹、阴道念珠菌病和胃肠道副作用更常见。在感染性心内膜炎病例中，药物不良反应的发生率与治疗持续时间相关，而延长抗菌疗程会增加艰难梭菌感染的风险。事实上，在大型观察性研究中，增加抗生素的使用与全因死亡率增加相关；尽管如此，然而这种关联的确切机制仍不完全清楚。长期使用抗生素与个体和社区水平的抗菌药物耐药性增加相关。较长的静脉抗菌药物疗程必然导致较长的住院时间，增加医疗系统的成本。较短的疗程可提高患者的满意度,从而使患者更早出院并恢复正常生活。在本研究中，以B-内酰胺为基础的治疗获得了令人鼓舞的结果，该治疗对GAS非常有效。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的使用很少。在患有复杂疾病或STSS的患者中，间歇辅助使用林可酰胺。观察性研究数据表明，在严重的GAS感染中，林可酰胺和IV1G可抑制毒素产生并发挥免疫调节作用O然而，这些疗法的最佳剂量和持续时间仍不确定，应在前瞻性随机试验中探索。总之，在大多数患者中，W5天静脉注射和W1o天全身抗菌治疗对于GAS菌血症患者安全有效，即使是那些有明显合并症的患者。短程疗程还有助于减少与抗菌药物相关的并发症、住院费用和抗菌药物耐药性的产生，同时可以更早出院，提高患者满意度。未来的前瞻性研究应确认这些发现,并确定GAS菌血症的最佳抗菌治疗持续时间，该时间可能比目前许多国际指南推荐的时间要短。
