神经系统查体图文详解.docx

神经系统查体详解神经系统检查(一)一般检查一般检查主要是检查病人的意识状态。通过与病人交谈并检查病人对外界刺激的反应而进行评价。意识状态可分为以下几类：1 .清醒状态(CIea1headedState)被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。2 .嗜睡状态(somno1encestate)意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。3 .意识模糊(ConfUSion)指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍：理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。4 .爱睡状态(StUPorstate)意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。5 .浅昏迷(SUDerfiCiaIcoma)指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。6 .海宜迷(deepComa)指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。去脑强直7 去皮层强直8 .(de1irium)一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。神经系统检查(二)脑神经检查脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。脑神经共有12对，检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。一.嗅神经检杳(O1faCtorynerveexamination)嗅觉的灵敏度可通过问诊了解。1 .检查方法：嘱病人闭目，并用手指压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、茶叶、牙膏等带有气味的物品分别放于鼻孔前，让病人说出所嗅到的气味。同法检查对侧。嗅觉正常时可明确分辨出测试物品的气味。嗅神经检查2 .临床意义：如一侧嗅觉减退或丧失，则为同侧的嗅球、嗅束、嗅丝的损害。见于创伤、前颅凹占位病变、颅底脑膜结核等。鼻粘膜炎症或萎缩亦可出现嗅觉障碍。二.视神经检杳(ODtiCnerveexamination)包括视力、视野和眼底检查。1 .视力检查(ViSiOnexamination)2 .视野检查(ViSUaIfie1dexamination)视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。(1)检查方法一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为60100cm,各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。视野测定-对照法(2)临床意义视野的异常改变提示视神经通路的损害，对定位诊断有重要意义。视通路及对光反射途径ABCDEF祝神经报害opticnerve1esion视交又中心部损害1esionofcentra1partofopticChiaSJn视交叉外侧部攒害1esionof1atera1partofopticchiasm视束损害optictract1esion视放射下部摄害1esionof1owerpartofopticradiation视放射上部损害1esionofupperpartofopticradiation视放射或视皮层全部损害comp1ete1esionofopticradiationoropticcortex3.眼底检查(OCU1arfundusexamination)动眼神经检杳OCUIOmotOrnerveexamination)动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑卜垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。2RRR456左动眼神经麻痹四.滑车神经检杳(IroCh1earnerveexamination)滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向卜.及外展运动减弱，提示滑车神经有损害。滑车神经检查五.三叉神经检杳(trigemina1examination)三叉神经具有运动与感觉两种功能。检查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射检查及卜.颌反射检查。1 .面部感觉检查医师用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域(前额、鼻部两侧及下颌)内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。2 面部感觉检查3 .运动功能检查医师将双手置于病人两侧卜.颌角上面嚼肌隆起处，喝病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位于中间而无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时卜.颌偏向病侧。检查时可嘱病人张口，以上下门齿的中缝为标志，观察卜.颌有无偏斜。咀嚼肌肌力检查方法检查者牵然以上、下门齿印舞为中线标志the1inewasdetermnedbythemidineofupperand1owerincisorteeth(2)正常，张口时下颌无偏移norma1,nodeviationfonthe1inewhenopeningmouth(3)左侧黑肌麻痹：张口时下颌偏向麻痹侧para1ysisof1eftpterygoidmusc1ethemandib1edeviatetothepara1yzedside翼肌肌力检查3.角膜反射检查角膜反射检查法4.卜.颌反射检查卜.颌反射检查法六.展神经检杳(abductnerveexamination)右外展神经麻痹检查法展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。七.面神经检查(facia1nerveexamination)包括运动和味觉检查两部分。.运动首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，例如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异。受损时患侧动作有障碍，常见于面神经瘫痪及脑血管病变。(1)皱额e1evatingtheeyebrowsandwrink1ingtheforehead(2)皱额肌力wrink1ingtheforeheadtoresistance(3)皱眉frowning(4)闭眼c1osingeyes(5)闭眼肌力c1osingeyestoresistance(6)露齿showingteeth(7)鼓气puffingcheeks(8)放哨whist1ing面部表情肌检查周围性面瘫面神经瘫示意图1 .味觉味觉检查准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，喝患者伸舌，检查者以棉签分别依次醮取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。八.位听神经检杏(audi八rynerveexamination)1听力检查粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计。听力的音叉试验检查气传导骨传导airconductionboneconduction表声试验韦伯试验检查法闭自行走试睑之二No.2ofBabinski-Wei1testNo.3ofBabinski-Wei1testCiE常人，左或右偏<10"z15"norma1,deviationof1eftorright<10"15")循迷路疾患者diseaseofright1abyrinth)闭目行走试蛉之四No.4ofBabinski-Wei1test方小脑半球或左前庭器官疾患，左偏115dseaseof1eftcerebe11arhemisphereor1eftvestibu1e,deviationto1eft115')任内试验2.前庭功能检查询问病人有否眩晕，夜行困难；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变。闭目行走试睑之一No.1ofBabinski-Wei1test闭目行走试验schemeshowingrightVeStibu1arfunctiondecresed行走试验变位性眼震检查法骨病，卜IB束场受IejionofXpinocexebe11artract右小财或病变1esionofXignICe1EbeIIarhenisphere闭目难立征眼震检查指指试验快相fastphase慢相s1owphase«旋转试验在地上面两个半径半径各为0.5米和1米的同心圆，并按每30通一直线将分为12等份，令受检者闭眼并向前平行伸直两盲，原地踏步走50100步，观察身体有无摇攫，双需在垂直或水平面上有无偏斜，测量身体前移的距离和偏离垂直轴的角度。如一侧迷路有病，身体便向患测偏斜旋转，如旋转大于30'或向前移后退大于1米，即视为异常，原地踏步试验九.舌咽神经检杳(e1ossoDharYngea1nerveexamination)正常norma1右恻软腭麻建righturanop1egia舌咽神经检查检查时嘱病人张口，先观察聘垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发飞”音，观察两侧软腭上抬是否有力、聘垂是否偏斜等，若病人有吞咽困难，饮水呛咳等，见于GUiuain-Barre综合征、脑干病变或鼻咽癌脑转移等。十.迷走神经检杳(VaeUSnerveexamination)迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结合，检查时嘱病人张口发“d”音，若一侧软腭不能随之上拾及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。”1:副神经检杏(accessorynerveexamination)副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。检测肌力的方法是：医师将一手置于病人腮部，嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在病人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬