社区药学—患者信息采集和评估表.docx

附件3患者信息采集和评估表是否家庭病床：口是否填表日期：年月日患者信息姓名性别年龄联系电话身高（CM）BMI(kgm2)饮酒史（时长、每日量）吸烟史（时长、每日量）体重（Kg）身份证号码家庭住址妊娠口是口否哺乳口是口否药物/食物过敏史（详述）药物不良反应史关切的问题或特殊需求日常的活动1 .您入睡困难吗？口是口否；是否需要使用安眠药物助眠？否口是，药名：2 .您有过跌倒吗？口是口否3 .您同谁一起生活？口丈夫/妻子口孩子口父母口独居口其他4 .您的日常生活需要人照料吗？口是口否；如果需要，照料人是：5 .饮食、运动习惯：口良好口一般口欠佳每周锻炼次，每次分钟，锻炼形式：口跑步口走路口爬山口跳舞口其他饮食习惯：口低盐低脂定时定点定量口低嗯吟饮食口糖尿病饮食口其他疾病相关信息现病史（简要描述即可）就诊原因症状和体征辅助检查诊断既往病史、药物使用及控制情况手术史家族病史目前治疗药物（包括所有的处方药，非处方药，中药、保健品等）药名/规格使用方法治疗目的治疗疗程明确存在药物治疗问题口适应证（药物治疗过度、药物治疗不足）有效性（药物治疗效果不佳、药物剂量过低）口安全性（药物不良反应、药物剂量过高）口依从性（用药依从性差）拟定照护计划治疗目标拟定照护计划处方判断性服务口用药依从性咨询服务药品不良反应咨询服务口特殊装置用药指导服务口自我照护咨询服务其他（如：用药咨询服务等）拟定预防可能发生的药物治疗问题拟定随访计划（可根据患者具体情况进行修改）随访计划（天/周/月）有效性口依从性口安全性其他有效性口依从性口安全性其他有效性口依从性口安全性其他有效性口依从性口安全性其他机构信息医生姓名:就诊医疗机构:科别/专业:联系电话: