社会保险定点医药机构新增及信息变更申请表.docx

社会保险定点医药机构新增及信息变更申请表单位名称原登记事项变更后事项单位地址法人代表联系电话联系人联系电话经营场所房产状况自有口租赁口建筑面积证照类别注册号或登记号发证日期有效期营业执照批准信息变更依据组织机构代码证文件及发文部门：C执业许可证或药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书辖区经办机构意见社会保险参保辖区参保时间社会保险参保险种医保口养老口失业口工伤口生育口社会保险参保人数按时足额缴纳社会保险费情况是口否口是否具备与医保结算系统连通的条件是口否口内部管理和财务制度是否健全，能否满足和审计需要是口否口实地检查人员.年月一日何时因何事受到何处罚医机构类别综合口专科口其他口医院级别申请服务项基本医疗（门诊口住院口）生育口目工伤（工伤医疗口工伤康复口工伤辅助辅助器具配置口）医疗特色编制床位所有制形式疔机构填写内容（盖章）店长姓名联系电话执业药师（中药师）人数机构类别零售企业口连锁门店口营业时间内至少有1名执业药师（中药师）在岗是口否口承诺不经营生活用品是口否口零售药店填写内容审定意见说明：以上申请材料真实有效，对提供虚假材料所引发的后果承担相应责任.法定代表人或负