湖北省不可手术局晚 NSCLC根治性放射治疗规范.docx

湖北省不可手术局晚NSC1C根治性放射治疗规范1.1. 疗适应症不可切除的UIA期、IIIB期、InC期NSC1C（AJCC第八版肺癌分期）： PS=O-I:根治性同步放化疗，序贯化疗+放疗 PS=2：单纯放疗，序贯化疗-放疗， 严重合并症不适合同步放化疗：单纯放疗2.放疗禁忌症 Karnofsky表现状态（KPS）<70; 放疗前3个月内体重减轻超过5%； 血红蛋白值小于等于8.0g,粒细胞计数小于等于2000/cc,血小板计数小于或等于IooOOOcc; 孕妇，有生育需求的患者需要采取适当的避孕措施。 肺功能差的病人,选择放疗方式的时候要慎重。3.1 模拟定位及定位CT3.2 模拟定位要求：1）体位：仰卧位，双手举过头顶交叉握柱（需要照射锁骨上淋巴结的患者双手放于体侧）双腿自然并拢，参照激光灯将患者身体摆正，保持体位自然舒适可重复。用皮肤记号笔标出激光灯在患者身体表面的投影交点，通常用标记。2）固定装置：可使用热塑体膜或真空垫进行体位固定。3.3 定位CT要求1）定位中心通常选择与治疗靶区中心接近位置，标记点尽量选择平坦部位。2）如必要可进行呼吸运动管理，如主动呼吸控制、四维CT、呼吸门控等技术。也可通过模拟定位机或定位CT,评估患者膈肌活动幅度，作为靶区范围参考。3）不需要照射锁骨上淋巴结患者，行CT平扫定位，层厚3-5mm,扫描范围从第4颈椎到第2腰椎下缘。4）需要照射锁骨上淋巴结患者若不存在造影禁忌，建议行CT平扫+增强定位，层厚3mm,扫描范围上至环状软骨水平，下至第2腰椎下缘（包全肺）4.靶区勾画及正常组织勾画要求4.1 靶区勾画：肺窗：窗宽1600HU,窗位-600HU纵膈窗：窗宽400HU,窗位40HU辅助影像手段：CT、PETCT、MRI等4.2 靶区： 肺部原发灶(GTVp)肺窗条件下肿瘤的临床病灶；对于存在肺不张的情况，可以通过PETCT等技术评估肿瘤范围；放疗过程中监测肺不张范围的变化，及时调整放疗计划。 肺部临床$E(CTVP)腺癌外放8mm,鳞癌外放6mm 内靶区(ITV):4DCT定位评估呼吸幅度 计划靶区(PTVP)CTV-ITV前后左右各扩0.5cm。CTVp头脚方向外扩1.0-1.5cm,前后左右各扩0.54.0cm 转移淋巴结(GTVn)纵膈窗条件下的转移淋巴结 转移淋巴结亚临床庙fct(CTVn)GTVn外放3-8mm或包括受累淋巴结的区域。 在胸壁、椎体等解剖屏障处适当修回 计戈IJ靶区(PTVn)CTVn前后左右各扩0.510cm5.正常组织靶区勾画描述结构定义及勾画说明双肺减去治疗前的GTV勾画双肺时要用肺窗。左右肺可以分别勾画，但是进行肺剂量学评估时应看做是一个结构。所有膨胀的、塌陷的、纤维化的、气肿性的肺组织都应勾画。肺门之外的小血管也应包括。然而应减去治疗前的GTV、肺门、气管/主支气管。心脏及心包勾画心脏时要沿着心包。心脏上缘自过中线的肺动脉干下缘开始勾画，直至心尖部下缘。食管食管应从环状软骨下方开始勾画一直到胃食管结合部入胃处。勾画食管时用纵膈窗，勾画相应的粘膜层、粘膜下层及肌层向外直至脂肪外膜。描述结构定义及勾画说明椎管勾画脊髓时以椎管的骨性限制为基础。脊髓在环状软骨水平以下勾画（肺尖部肿瘤要从颅底开始勾画）。逐层勾画至12下缘，并应包含椎间孔在内。臂丛神经仅上叶肿瘤的患者需要勾画臂丛神经。仅需勾画同侧的臂丛神经。包括自C5上缘至T2上缘从椎间孔发出的脊神经。以前的RTOGW癌研究，勾画臂丛神经的主干，包括锁骨下血管及腋血管，而本研究要求勾画神经时根据每个CT层面的解剖基础。勾画此结构时应至少在PTV之外3cmO心包心包结构包括心包脂肪组织，部分大血管，正常的心包隐窝，心包积液（如果适用的话）及心房心室。勾画心包时自主动脉弓上缘开始至膈顶心尖部结束。心包包括心脏在内。6.正常组织剂量体积限制（传统分割放疗）OAR30-35次放疗的剂量限制肺部双肺V20Gy<30%（同步放化疗可控制更加严格）、V20Gy<28%>肺叶切除术后放疗V20Gy<20%>全肺除术后放疗V20Gyv10%）、肺Dmean<17Gy脊髓计划脊髓危及体积Dmax<45-50Gy食管Mean<34Gy,Max<105%处方剂量；V60<17%心脏V50<25%,平均剂量020Gy臂丛Max<69Gy7.同步放化疗方案：EP:顺柏50mgm2,d1,8,29,36；依托泊昔50mgm2,d1-5,d29-33;PC:卡柏AUC2,紫杉醇45-50mgm2,每周；AP：顺柏75mm2,d1;培美曲塞500mgm2,d1,每3周重复（非鳞癌）；AC:卡始AUC5,d1;培美曲塞500mgm2,d1,每3周重复（非鳞癌）DP：顺拓20mgm2,多西他赛20mgm2,每周。放疗方案：60-66Gy30-33次/6-7周（1.8-2.OGy/次）60Gy以上的剂量需要选择人群，确定不良反应是否耐受。推荐采用调强放疗、图像引导放疗和呼吸运动控制等先进技术。&计划设计要点及注意事项8.1 CT图像和勾画检查检查CT图像是否重建完整和正确，扫描范围、定位方式是否满足计划要求，正常组织勾画是否准确，靶区勾画是否有杂点等。8.2 能量选择一般选择6-IOMV光子线8.3 计划设计要点肺是并联器官，应尽量减少穿过肺的射野，尽量沿靶区方向、根据就近原则布野，且要注意脊髓和心脏剂量分布。射野不宜过多，尽量避免对穿野。治疗中心应位于（或靠近）PTV几何中心,不应在PTV范围之外。8.4 技术选择1）三维适形技术（3DCRT）3DCRT放疗计划设计通常使用3-5个射野，射野角度和肿瘤位置密切相关，通过调整射野权重、楔形板方向和角度及使用野中野技术来提高靶区适型度和均一性同时避免出现热点和冷点。2）固定野调强技术（IMRT）IMRT技术应用于肺癌放疗，能大幅度地提高靶区的适形度，有效提高靶区剂量，更好地保护心脏脊髓等危及器官，还能有效降低全肺的受量。IMRT计划一般使用5-7个射野，剂量优化时肺设定两个最大体积剂量，脊髓设置一个最大剂量和最大体积剂量，心脏设定两个最大体积剂量，食管设置一个最大剂量和一个最大体积剂量。设置好目标函数后，计算机会自动优化并计算出最优解，但往往并不能一次就能找出最优解，需要通过改变射野角度、目标函数权重或增加的标函数等多次实验才能找到符合临床标准的最优解。3）容积旋转调强技术（VMAT）VMAT放疗计划通常为单个全弧或者双弧计划，弧的选择取决于肿瘤所在位置。准直器的角度固定为20度或340度，优化条件与IMRT计划基本一致。8.5 放疗计划评估对于靶区内的剂量分布,一般要求是尽可能均匀，不要出现剂量冷点，与处方剂量的偏差在-5%7%范围内为最佳，因此靶区内无110%处方剂量的范围，同时参照上述危机器官剂量限制表,评估危及器官受量。9.1. 疗实施及质量控制9.1 放疗设备的常规质控需要按照物理QA要求,对加速器、模拟定位机、CT定位机、放疗计划系统等进行全面的质控检测。例行质控项目包括：年检、月检、周检、日捡等，并应保存完整的质控记录。9.2 治疗计划的剂量验证患者首次治疗前，物理师应对其治疗计划进行剂量验证，验证通过后，才能治疗患者。剂量验证建议选择二维剂量验证或三维剂量验证。对于固定野调强计划应对每个射野进行剂量结果分析；对于容积旋转调强技术建议采用三维剂量验证分弧进行分析。计划验证通过率标准建议为：3%2mm标准下，伽马通过率不小于90%。9.3 治疗实施至少两名技师参与摆位及治疗。患者治疗前，技师需认真核对患者信息、固定条件、治疗计划参数等，准确完成患者摆位。放疗医师、医学物理师以及放疗技师需共同参与患者的首次治疗摆位；应用特殊技术时，放疗医师、医学物理师以及放疗技师需共同参与患者的每次治疗摆位。首次治疗时，必须通过图像引导（IGRT）技术进行位置验证，之后每周至少一次位置验证以确保治疗精确性；并注意患者体重变化和肿瘤消退情况，必要时重新定位和计划设计。图像配准扫描范围应该尽量包含整个靶区，以靶区为标准进行配准；如若图像无法确定靶区，则以靶区附近骨性标志为参考进行配准。配准时应以人工配准为主，机器自动配准为辅。IQ放疗后随访，疗效及毒副作用评估10.1随访内容和频次检查方法包括病史、体检、血液肿瘤标志物检查、CT和MR1必要时进行内镜、骨扫描和PET-CT等检查，1）随访频率为治疗结束疗效评估（通常在放疗结束后1个月进行）后每3个月随访1次,第2、第3年每3个月随访1次,第4、第5年每6个月随访1次，然后每12个月一次,根据病情变化采取相应的治疗措施。2）症状和体格检查放疗期间每周一次；放疗结束后3、6个月；然后每6个月，直至放疗后5年；然后每年一次。3）血常规放疗期间每周一次；放疗结束后至少3、6、9、12个月。4）部分器官在放疗剂量区域内时：甲状腺功能，心肌酶、心电图和心脏超声，颈胸CT放疗结束后至少3、6个月；然后每6个月，直至5年；然后每年一次。10.2疗效评估任何肿瘤复发、转移和死亡均应在随访表上记录。1）症状和体格检查放疗期间每周一次；放疗结束后参考10.2。2）肝脏B超/CT/MR,胸部CT放疗结束后参考10.2。3）骨扫描和/或PET-CT必要时，由临床医师决定。4）穿刺活检，细胞学或病理学检查体格检查和影像学检查诊断肿瘤复发转移时，如果可行，推荐获取组织学诊断。10.3毒性评估1）每次随访不良反应均应在随访表上记录。2）急性和晚期放疗不良反应评价标准参照RTOG放射损伤分级标准以及CTCAE3.0标准。3）放疗开始3个月后出现的不良反应视为晚期不良反应。10