氮气窒息死亡事故案例.docx

氮气窒息死亡事故案例一、事故经过2006年1月1日大庆油田化工集团甲醇分公司合成氨装置由于天然气原料供应不足，装置进行系统吹扫、 置换，并进行充氮保护。2月19日合成氨车间在对装置检 查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。 2月20日上午大庆油田建设集团化建公司所属球罐公司 经理、副经理等4名员工按照甲醇分公司合成氨车间要求, 打开卧式阻火器水封罐人孔盖检查内部是否有泄漏。项目副经理在没有检测和没有确定罐内介质的情 况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内，技术员赵某立即 下到罐内救人，随即也晕倒在罐内，作业人员马某便大喊 快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电 焊工史某某立即跑去找人，并拨打了 “120”和“119”急 救电话，并向上级部门进行了汇报，当消防人员将马某等 3人从罐内救出，经抢救无效死亡，经法医鉴定3人均为 氮气窒息死亡。二、事故原因分析（一）、直接原因卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的3人窒息并迅速昏迷，导致死亡。(-)、间接原因1 .进入有限空间罐内作业前没有进行气体分析检 测，在没有佩戴防护用具的情况下，违章进入罐内作业。2 .出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进 罐施救，导致事态扩大。(三)、管理原因1 .对于临时性检修项目，生产组织混乱，安全责任 不清，不制定安全预防措施，属地单位没有进行现场安全 技术交底。2 .属地单位管理不到位，施工方进入检修现场，无 人登记，无人查验施工作业许可证，无指派专人监管。3 .施工单位规章制度执行不严格，作业前不进行分 析检测，也不制定相应的安全措施。4 .施工作业单位基层干部集体违章，盲目进行施 救，导致事故发生和扩大。5 .员工安全教育培训不到位，虽然部分管理干部已 取得安全生产管理证书，但在现场作业时仍然违章指挥、 违章作业。三、吸取的事故教训1 .加强对属地单位和检修单位管理人员、技术人员 和作业人员的安全培训和教育工作。2 .危险作业必须严格按照危险作业管理程序办理 作业票证，制定相关施工作业的安全预防措施，施工作业 现场要安排专人进行安全监管。3 .加强施工现场的安全管理，严格落实安全规章制 度和检修作业安全规程。4 .在涉及甲、乙双方作业的施工现场，双方必须共 同制定安全施工方案，明确甲、乙方各自的安全职责和必 须履行的安全义务。5 .在任何作业前，必须进行风险识别和评估，制定 突发事件应急预案，生产单位必须向施工作业单位进行安 全交底，施工单位要制定检修施工方案后，方可施工作业。6 .要不断提高员工的应急能力，在突发事件发生时 能采取有效的应急措施和急救方法，避免事态扩 大。