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最新：急诊评估处置和液体复苏(全文)1、急诊评估(1)评估患者生命状态：心电图、血压、血氧饱和度等持续监测可以帮助判断患者的循环状态。格拉斯哥昏迷指数(G1asgowcomasca1e,GCS)评分8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。如存在任何原因的气道阻塞时，应当采取必要的措施，建立人工气道。如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时，应及时实施人工通气支持。(2)至少开放2条肘以上的外周静脉,保持通畅,尽量行中心静脉置管；对于意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。2、液体复苏(1)液体复苏指征：心率100次min,收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg),四肢湿冷,出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血。(2)复苏液体的选择：复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液。存在以下情况时应考虑输血：收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或较基础收缩压下降30mmHg;血红蛋白(Hb)70§/1_;红细胞压积25%心率120次/min。血容量补足的指征:收缩压稳定在90120mmHg;脉搏100次min;尿量40m1/h,血Na+浓度140mmo1/1;神志清楚或好转，无明显脱水征。血管活性药物的使用：在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到90/60mmHg,为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。(3)很难量化门静脉高压出血的失血量，即使早期Hb和血压正常也不能排除出血。(4)最早反映失血的临床症状是尿量和心率的变化，尿量明显减少和心率的急剧上升，血压即使稳定，也要考虑血容量发生改变。(5)可根据患者出血量尤其是否有活动性出血进行危险分层。低危即患者意识完全清楚，仍可有黑便，但是血压较前平稳，血管活性药物维持剂量减小，乳酸下降，判断暂无活动性出血。中危即神志仍然清楚，休克体征重，呕血和黑便量较前减少，纤维蛋白原在1.0g以上，乳酸不升高或仅仅轻度升高，考虑加强药物可以暂时维持基本生命体征但必须采取进一步干预措施止血。高危则为休克体征更明显，已经出现神志改变，持续呕血或血便，血管活性药物剂量需要加大，乳酸进行性升高，不立即进行干预则短期内会出现死亡。判断危险的最佳指标应该是休克症状体征是否继续加重，是否仍存在呕血、黑便和血便，乳酸、纤维蛋白原以及神志水平是否仍在动态恶化。(6)休克指数、乳酸以及纤维蛋白原易于监测，方便动态评估，可考虑用来为门静脉高压出血进行危险分层。休克指数和乳酸既能反映患者的休克程度，也能用来评估液体复苏效果。纤维蛋白原在消化道大出血中容易大量丢失和消耗，而纤维蛋白原的减少可以导致自身凝血途径障碍，导致活动性出血难以有效控制。故纤维蛋白原既是出血量的良好评价指标，也是能否有效止血的预判指标6o格拉斯哥-布拉奇福德出血评分(G1asgow-B1atchfordScore,GBS)可用来评估风险，但血尿素氮和Hb的变化有滞后性。(7)鼻胃/胃插管不建议常规使用6o治疗目标是止血，根据基础Hb水平，一般维持Hb水平在6070g/1之间即可,警惕血栓性疾病发生,同时避免血液稀释、低温、酸中毒和低钙血症，应根据临床演变和实验室结果提供输血支持。(8)建议在大出血时或操作治疗前后尽早给予抗菌药物预防感染。(9)不能除外腹腔出血，有明显的腹水时，要立即行诊断性腹穿，是否有不凝固血性液体。重点是识别活动性出血（呕血、持续/残留便血或鼻/胃管中的活动性出血）和肝病的存在。