最新：产后出血的止血方法和容量管理.docx

2017年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了产后出血临床实践简报，对产后出血（PPH）的定义进行了修订，认为无论采取何种分娩方式，胎儿娩出后24h内（包括产时）累积出血量10OOm1或出血伴有低血容量的症状或体征即为产后出血，区别于传统的阴道分娩出血量500m1或者剖宫产出血量N1OOOm1。产后出血是严重的分娩并发症及产妇死亡的主要原因之一，可导致不良妊娠结局发生率升高，是我国乃至全世界孕产妇死亡最主要的原因。目前全世界产后大出血导致产妇死亡发生率呈上升趋势，尚没有哪种单一措施能有效治疗产后出血。临床处理主要采取综合措施，包括药物宫缩剂、止血剂、外科手术止血、合理补液及输血等措施，甚至最终无效即实施子宫切除术。我国1/3的孕产妇死亡是由PPH引起的，可避免的孕产妇死亡中有一半是PPH导致的。2017年美国妇产科学会重新定义产后出血，但新指南缺乏对出血量的分级诊治。产后出血量多少是整个救治过程中采取干预措施的重要依据，各患者在救治过程中出血量不同，处理措施也相应不同。根据产后出血定义超过1000m1即需要进行临床干预，而根据本重症孕产妇救治中心数据显示，出血量大于3000m1的产妇子宫切除的比例明显增多。产后出血的外科操作止血无外乎三类：第一类首先恢复子宫生理和正常解剖，这涉及修复撕裂伤，修整组织，恢复正常的子宫解剖结构，是旨在恢复子宫复旧的过程；第二类通过手术血管结扎和子宫动脉栓塞术减少子宫血流量，从而减少失血；第三类通过B-Iynch缝合技术或子宫球囊填塞术压迫子宫的血管从而减少出血。如果以上措施失败，子宫切除术成为治疗产后出血的最终方法。对产后出血患者多采用保守性止血治疗力争保留子宫，但当出血量明显增加威胁生命时，选择子宫切除术可有效阻断大出血，挽救生命。2017年ACoG指南提出当保守的治疗措施失败时子宫切除被认为是最终治疗方法。研究结果显示，当出血量3000m1时，合并瘢痕子宫、前置胎盘.胎盘植入，怀疑羊水栓塞，出血汹涌，积极救治后病情无改善或继续加重者应考虑子宫切除。产后出血除了手术操作干预，药物使用也是一项重要措施。缩宫素是产科常用的药物，随着出血量增加，除了外科操作干预外，加强宫缩以及止血也是产后出血临床重要干预措施之一。产后出血来势汹汹，出血量不易准确估计，当产妇出现临床症状时往往已达中重度休克标准，其凝血功能可能失代偿，贻误抢救时机。但大量输血会导致高钾血症、低钙血症、低体温和酸中毒，致使凝血功能紊乱，加重产科出血，因此平衡输注血制品至关重要。理论上认为输注新鲜全血更利于补充循环容量及维持血液功能成分的比例，避免发生稀释性凝血障碍，但因为血源紧张，实际工作中很难保证充足的新鲜冰冻血浆。目前为止，关于液体种类的选择一直是专家争论的焦点，有研究认为工CU低血容量休克用胶体、晶体治疗28天死亡率无明显差异，但胶体治疗90天死亡率较低。创伤外科目前更推荐使用晶体液，一项随机对照研究表明与晶体液相比，胶体溶液无任何优势且价格更昂贵，而输注晶体液也未发现增加器官功能损失及影响预后。对于胎盘植入、前置胎盘等高危出血患者，产后出血量不断增加，外科操作干预、缩宫素及止血药、输血输液需求不断增加。因此，按照出血量分级干预，有利于及时判断子宫切除时机，提高患者预后。