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最新：中国血脂管理指南更新我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）负担不断上升，血脂管理刻不容缓。今天，我国发布中国血脂管理指南（2023年），以指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）是ASCVD的致病性危险因素。指南仍推荐1D1-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值，并且趋于达到更严格的1D1-C控制目标，尤其是对于ASCVD超高危和极高危患者。新版指南在中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）基础上进行了更新：“由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中,所谓正常的1D1-C水平对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，专家委员会决定将血脂异常防治指南修改为血脂管圉旨南。“推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂的达标策略。1/血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童,血脂需从儿童时期开始管理。新版指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。推荐类别I类已证实和（或）一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用I1类有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作I1a类有关证据、观点倾向于有用和（或）有效，应用这些治疗或操作是合理的IIb类有关证据、观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可考虑应用川类已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用证据等级水平A证据基于多项随机临床试验（RCT）或荟萃分析B证据基于单项ReT或多项非随机对照研究C仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果ASCVD总体风险评估要点提示：（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。（2）推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图进行风险评估。（3）对55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。（4）ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体,应考虑结合风险增强因素决定干预措施。ASCVD1-*RffiK超高危人群发生过N2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，目合并A2个高危险因素严重ASCVD事件：(1)近期ACS病史(V1年)；既往心肌梗死病史(除上述ACS以外)；缺血性的卒中史(41有症状的周Bi血管病变,既往接受过血运重建或鼓鼓高危陵因素：(1)1D1-C<1.8mmo,再次发生严重的ASCVD事件；早发Ja心病(男55岁，女V65岁)；(3)家族怪离胆固肝玄症或基线1D1-CN4.9mmo1.；既往有CABG或Pa史；(5)糖尿病；(6)高血后；(7)CKD3-4期.(8)吸烟极高危人群不符合超高危标准的其他ASeVD患者一级预防符合下外任意条件者，可直接歼为高危人事，无害进行10年ASCVD发病危险评估(1)1D1-C壬4.9EoV1或TCA7.2mmoV1.糖尿病患用年龄A40岁)；(3)CKD3-4期危洛因素(个)血旖眼用舞水平分层(mmoVU3.1<TC<4.1或1.8<51D1-C<2.64.1TC<5.2或26<51D1-C<3.45.2<TC<7J或3.41D1-C<4.9无高血压0-1低危(<5%!低危(<5%)低危(<5%»2低危(<5%»低能(<5%>中危(5%-9%)3低能(<5%1中危15%-9%)中危(5%9%)WM血压0低危(<5%»ftJ(<5%>低危(<5%»1低危(<5%1中危15%9%)2中危<5%9%)|不符合者，评估10年ASCVD发谓危险I10年AsCVD发病危险为中息且年龄<55岁者,评估余小危险具有以下任意2个及以上危险因素者,定义为ASeVD高危人群(1)收缩压N16OmmHf1或舒张在NIOOmmHg：非HD1-C>5.2mmoV1(2mgd1).(3) HD1-C<1.0mmoV1(40mgMD：(4) BMI>28kn2;吸地注ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病;ACS急性冠赫蛛合征1D1-C低密度脂蛋白胆固BTCABG冠状动脉旁路牌植木；PCI经皮53状动脉介入治疗;TC总胆固81；CKD慢性W8?钙;HD1-C高密度脂蛋白即困嘛BM1体指数。ImmHg-0133kPa。危险因素的水平均为干预前水平。危险因索包括吸爆、IttHD1-C、年龄N45/55岁(男性/女性bv40岁的It尿病息为危险分层参见特殊人伊原病部分图1中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图新版指南对风险评估流程进行了更新：(1)按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；(2)在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超(极)高危的危险分层；(3)在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病(CKD)34期作为直接列为高危的三种情况之一。此外，新版指南强调，在难以确定是否启动他汀类药物治疗时(特别是中危人群),可考虑结合ASCVD风险增强因素(如左心剪巴厚、1p(a)500mg/1、肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史等)，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。血脂合适水平的参考标准及血脂筛查要点提示：(1)1D1-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。(2)在临床实践中判断患者1D1-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。1D1-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。对于ASCVD风险不同人群，1D1-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的1D1-C水平和1D1-C的治疗目标也有所不同。由于中国18岁成人大部分为ASCVD低危人群，下表列出了适用于ASCVD低危人群的主要血月酎旨标的参考标准。表1中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准分类TC(mmo11)1D1-C(mmo11)HD1-C(mmo11)TG(mmo11)非HD1-C(mmo11)1p(a)(mg/1)理想水平-<2.6-<3.4-合适水平<5.2<3.4-<1.7<4.1<300边缘升高H5.2且<6.2舞3.4且<4.1-N1.7且<2.3N4.1且<4.9-升高*6.2N4.1-N2.3N4.9N300降低-<1.0-ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病;TC:总胆固醇;1D1-C低密度脂蛋白胆固爵;HD1-C：高密度脂蛋白胆固降TG：甘油三酯,1p(a)脂蛋白(a*参考标准仅针对ASCVD一级预防低危人群。表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平。-：无表2血脂筛查建议筛查频率和检测指标(1)<40岁成年人每25年进行1次血脂检测(包括TC、1D1-C、HD1-C和TG),240岁成年人每年至少应进行1次(2)ASCVD高危人群(参见ASCVD总体风险评估部分)应根据个体化防治的需求进行血脂检测(3)在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次1p(a)的检测(4)血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目(5)家族性高胆固醇血症(FH)先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率重点检查对象(1)有ASCVD病史者(2)存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群(3)有早发心血管疾病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD),或有家族性高脂血症患者(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者血脂异常的治疗原则要点提示：(1)1D1-C是防治ASCVD的首要干预靶点,非HD1-C为次要干预靶点。(2)根据个体的ASCVD风险确定相应的1D1-C及非HD1-C目标值。(3)健康的生活方式是降低1D1-C及非HD1-C的基础。(4)降1D1-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。(5)他汀类药物治疗后1D1-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和(或)PCSK9抑制剂。(6)他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸(EPA)或高纯度m3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。表3血脂干预靶点及管理建议推荐建议推荐类别证据等级1D1-C作为ASCVD风险干预的首要靶点IA非HD1-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低1D1C患者ASCVD风险干预的靶点IBAPOB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低1D1-C患者ASCVD风险干预的次要靶点I1aC高TG作为1D1-C达标后ASCVD高危患者管理指标I1aB高1p(a)作为ASCVD高危患者的管理指标I1aC不推荐HD1-C作为干预靶点I11A表4降脂靶点的目标值风险等级1D1-C推荐目标值推荐类别证据等级低危<3.4mmo1/1I1aB中、高危<2.6mmo1/1IA极高危<1.8mmo1/1,且较基线降低幅度>50%IA超高危<1.4mmo1/1,且较基线降低幅度>50%IA降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。表5降脂达标策略推荐推荐建议推荐类别证据等级生活方式干预是降脂治疗的基础IB中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗IA中等强度他汀类药物治疗1D1-C不能达标者，联合I胆固醇吸收抑制剂治疗A中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂1D1-CI仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂A基线1D1-C水平较高且预计他汀类药物联合胆固I1a醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗A不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑I1a制剂或PCSK9抑制剂C>i：1D1-C：低密度脂蛋白胆固醇;PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9。：服用他汀类药物者1D1-CN2.6mmo11,未服用他汀类药物者1D1-CN4.9mmo1/1降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。在推荐中国心脏健康膳食模式基础上,对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300mg以下。当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，指南不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗。当他汀类药物或血脂康不能使1D1-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。指南认为，对于超高危患者，当基线1D1-C较高（未使用他汀类药物患者D1-C4