昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金一次性支付审批表模板.docx

昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金一次性支付审批表（昆医险表九）单位名称单位编号参保职工状态在职口退休口姓名性别年龄出生日期身份证号码社会保障卡号终止享受医疗保险待遇原因终止时间个人账户累计本息金额（元）一次性支付本息金额（元）人民币（大写）：万仟佰拾元角分¥：银行账户信息账户名称：账号：开户行名称：经办人经办人身份经办人联姓名证号码系电话单位意见（盖章）：年月日医保分中心审批意见（盖章）：该职工于年月日死亡，经办人于年月日办理停保，造成多划账一个月元，扣除多划部分，应支付余额元。年月日医保机构经办人：注：1、请单位经办人携带职工医保卡原件，提供死亡证明或火化证明复印件一份。2、昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金一次性支付审批表（昆医险表九）一式三份，一份由医保分中心留存、一份交财务作支付凭证，一份由单位留存。3、参保单位开户许可证复印件1份（单位盖章）。4、办理一次性支付业务须提交电子信息，电子表信息与本表信息一致（电子表在数据采集模板中）。昆明市西山区医疗保险管理局制