新版手卫生管理制度及规范.docx

手卫生管理制度及规范（20210210 修订）为提高我院医务人员对手卫生的依从性，预防和控制医院感染， 提高医疗质量,保障医疗安全和医务人员的职业安全,落实卫生部医 务人员手卫生规范，严格执行手卫生规范要求，现结合我院实际情 况，制定本制度，适用于全院各临床科室。一、医院将手卫生工作纳入医院感染管理与持续改进工作方案。二、医院成立手卫生管理领导小组，由分管院领导任组长，组员 由医务部、护理部、感控办及重点科室负责人及护士长组成。负责医 院手卫生制度的制订、培训及检落实根据医务人员手卫生规范要 求配置我院手卫生设施及用品。三、科室设立手卫生管理小组，组长由科室主任兼任，负责手卫 生管理制度的执行及落实，监督科室内医护人员的手卫生行为，定期 进行检查、分析并有记录，同时将结果反馈给护理部和感控办感控办 定期抽查科室的手卫生执行情况。四、医院每年组织全院人员手卫生知识及操作技能培训：各科室 需对新上岗人员、清洁工和（陪）护工进行手卫生知识培训，并有培 训考核记录。四、洗手与卫生手消毒指征1、下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消 毒：a）接触患者前。b）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。 c）暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。d）接触患者后。e） 接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物 体表面后。2、下列情况应洗手：a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的 污染时。b）可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感 的病原微生物时。3、手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。4、下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：a）接 触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的 物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患 者污物之后。五、定期对手卫生效果进行监测。当怀疑流行暴发与医务人员手 有关时，及时进行监测。六、手卫生消毒效果应达到如下要求：a）卫生手消毒，监测的 细菌菌落总数应WIOCFU/cm2。b）外科手消毒，监测的细菌菌落总 数应 W5CFU Cm2。七、要求医务人员能正确掌握手卫生（洗手、手消毒、外科手消 毒）方法，手卫生知晓率达到100%,洗手方法正确率290%。八、重点科室每月检测一次手的卫生学监测，非重点科室每季度 检测一次。检测结果符合要求，并有记录。