放射诊疗许可证申请表.docx

申请类别：新办证口换证口设备变更口放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位（蓬邕申请日期填表说明1申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2 .申请表封面中“申请项目''填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断等。3 .凡文字后有口者，应当在相应项目后的方框中打Jo4 .射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）,加速器线束能量等主要性能参数。5 .非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6 .“最大等效年操作量二“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。7 .本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打（复）EJ,所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构。申请单位应提交的资料（均提交加盖单位公章的复印件）1 .医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书共一页2 .放射诊疗人员专业技术任职资格证书共一页3 .属于配置许可管理的设备，提交大型医用设备配置证明文件共一页4 .有效的放射诊疗场所防护和设备性能检测报告共页5 .新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件共页放射诊疗许可申请表医疗机构名称经济类型地址邮编统一社会信用代码联系人电话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（Y刀、X刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口敷贴治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别（个数）甲级（）乙级（）丙级（）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。监督机构意见经办人（签名）：负责人（签名）审核机构（盖章）年月日卫生健康行政部门审批意见经办人（签名）：负责人（签名）卫生健康行政部门（盖章）年月日许可证编号有效期编号：（有效期：年）卫放证字第号月日至年月B注：许可证编号格式为“地区简称+卫放证字发（换）证年份第*号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为该市名称首字，县级为县（区）全名（双字）。“编号”为实际有效数字。