基本医疗工伤生育保险定点医药机构一般信息维护表.docx
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基本医疗工伤生育保险定点医药机构一般信息维护表.docx
基本医疗工伤生育保险定点医药机构一般信息维护表结算编号：名称（盖章）:原登记事项变更后事项机构类型：机构类型：隶属关系：隶属关系：上级主管部门：上级主管部门：法定代表人（企业负责人）联系电话：法定代表人（企业负责人）联系电话：医保办负责人（店长）联系电话：医保办负责人（店长）联系电话：统一信用代码：统一信用代码：医疗机构执业许可证（药品经营许可证）：医疗机构执业许可证（药品经营许可证）：医院级别：医院级别：盈利性质：盈利性质：所有制形式：所有制形式：其他变更事项：辖区经办机构意见：
