医院（药店）医保违规费用自查清缴汇总表.docx

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医院（药店）医保违规费用自查清缴汇总表.docx

医院（药店）医保违规费用自查清缴汇总表自查项目（具体内涵见通知正文）自查总量（金额单位：元）申报清缴的违规费用（金额单位：元）备注医保门诊总人次医保门诊总费用医保住院总人次医保住院总费用门诊违规人次门诊违规费用住院违规人次住院违规费用XX年以来各级医保专项检查“回头看”违规问题骨科高值耗材违规问题高值药品违规问题核酸检测违规问题血液透析领域违规问题门诊慢性病、门诊重症违规报销问题定点零售药店违规问题门诊部违规问题死亡、五保及医养结合内设医疗机构领域违规问题其他违规问题1、o：单位主要负责人:单位分管医保负责人:医保部门负责人:制表人：

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