上门护理技术操作知情同意书.docx

上门护理技术操作知情同意书姓名：性别：身份证号码：电话号码：特殊护理技术操作口导尿术口胃管置入术 1、解除尿失禁口2、解除尿潴留使用目的3、解决进食困难口4、避免误吸5、更换胃管口6、胃肠减压7、更换尿管8、其它：作为一项护理技术 1、尿道损伤口2、泌尿系感染操作，由于医学的特3、留置管道失败口4、皮肤损伤/皮下出血殊性和服务对象的5、鼻或咽部损伤/穿孔口6、经筛板入颅个体差异，在操作过7、呕吐误吸口8、食道或胃损伤/穿孔程中或后期，有可能9、气管痉挛口 10、血管迷走综合征（心率减慢）出现以下情况： 11、其他：在进行此项护理技术操作时，我们会严格遵守有关操作技术规范，并做好充分的准备 工作，以防范和减少以上不良现象，如发生异常情况，我们会积极采取相应的措施实行救 治。服务对象或亲属及其关系人意见：我（我们）意见清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，（本人自愿 接受同意对）进行该项护理技术操作。对于可能发生的上述情况，表示理解。服务对象签名：服务对象亲属/关系人签名：与服务对象关系:日期时间： 年 月 日 时 分护士签名:日期时间：年