管理制度-居民健康档案规范讲座 精品.ppt

公共卫生服务健康档案管理规范讲座道县卫生局 何成文主要内容v建档对象v档案内容v建档方法v档案保存v档案更新v档案使用v建档工作流程v建档基本要求v档案考核指标v档案推荐模式v表格填写说明建档对象辖区内居民常住居民重点人群常住人口v居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上重点人群v036个月儿童v孕产妇v老年人（65岁）v慢性病患者v重性精神病重点疾病疾病高血压 糖尿病 艾滋病 结核病精神疾病建档内容v个人基本信息v健康体检v重点人群健康管理记录v其他医疗卫生服务记录个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /基本信息表（二）既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /个人基本信息v基础信息 身份识别信息 社会特征信息v基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况身份识别信息v姓名v编号v性别v年龄v血型v身份证号v常住类型v本人电话社会特征信息v民族v婚姻状况v家庭住址v联系人姓名v联系人电话v职业v文化程度v工作单位v医疗费用支付方式药物过敏史v只指药物过敏v药物有广义药物和狭义药物之分v植入物过敏如人造血管不属药物过敏v狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品既往史v疾病v手术v外伤v输血v既往史记录的原则 目前还存在的疾病或损伤 对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤 法定传染病 导致器官缺失或功能改变的手术家族史 遗传史v直系亲属三代v有家族性聚集发生v有遗传倾向 遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病 具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高 目前已发现的遗传病超过3000种，估计每100个新生儿中约有310个有各种程度不同的遗传病 残疾情况v视力残疾 v听力残疾 v言语残疾 v肢体残疾v智力残疾 v精神残疾 健康体检的内容v一般健康检查v生活方式v健康状况v疾病用药情况v健康评价等一般状况一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数25BMI18（BMI体重Kg身高M2）臀 围cm腰臀围比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 体质指数（BMI指数）v体质指数（Body Mass Index，BMI） 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。v主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时， BMI是一个中立而可靠的指标 中国成年人身体质量指数中国成年人身体质量指数 v轻体重：BMI18.5v健康体重：18.5BMI24v超重：24BMI28v肥胖：BMI28v最理想的体重指数是22为什么测左右血压？v正常人左右血压有510mmHg的差别，多是主力手较高v一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢v大动脉炎，患侧血压低于健侧生活方式生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两 ） 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒“两” ） /职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 平衡膳食v底层谷物为300500g/日v第二层蔬菜和水果为400500g/日和100200g/日v第三层动物性食品（含蛋）125200g/日v第四层：奶、豆类100150g/日v第五层：油脂类25g/日脏器功能口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)脏器功能口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作右上第二切牙缺失的描叙 缺齿 2体检查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*辅助检查（一）辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L辅助检查（二）血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 健康问题现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非计划免疫情况非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价健康评价 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7其他 健康档案的建立v谁来建？专业预防保健人员：防预专干、妇幼专干卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员社区和村卫生室医师v怎么建？辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检入户调查疾病筛查档案的保存保管v条件要求：具有必需的档案保管设施设备 防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作v目标要求保证健康档案完整、安全 v方法：医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集中存放保管 有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案 服务要求（一）v健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。v乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性 服务要求（二）v统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础v按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档服务要求（三）v加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。v积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理 考核指标v健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100v健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100v健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。v有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案居民健康档案封面居民健康档案封面编号编号- 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人：责任医生： 建档日期： 年 月 日填表的基本要求（一）v档