药品经营质量管理规范符合性检查申请书.docx

药品经营质量管理规范符合性检查申请书申请单位：（公章）填报日期年月日受理日期:企业名称注册地址经营方式仓库地址经营范围企业类型（连锁企业直营门店/连锁企业加盟门店/单体药店）经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人身份证号执业药师或技术职称企业负责人身份证号执业药师或技术职称企业质量负责人身份证号执业药师或技术职称联系人电话传真企业基本情况主要包括：开始实施新修订GSP的时间、组织机彳设备、药品采购（如为连锁企业门店，要写明采区与销售、计算机系统等情况。勾与质管文件、人员配备、设施J方式，明确是否有外购）、陈列人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月0序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填写说明：1、人员情况包括：企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理人员（含中药质管）、药品验收人员（含中药验收）、药品采购人员（含中药采购）、药品养护人员（含中药养护）、中药调剂人员、其他药学技术服务人员，请分别填报，并在备注栏中注明。2、其他药学技术服务人员是指除上述要求人员外，担任药店其他岗位的药学技术服务人员。3、填报木表时，请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理人员这几项人员的人员任职证明（由企业出具）、身份证、技术职称证明、学历证书（毕业证、学位证等）、执业药师资格证和注册证（需注册在本企业）的复印件附后。填报单位:（盖章）填报日期：年月日企业经营设施、设备情况表填报单位：填报日期：年月日建筑面积(m2)营业场所面积(k)*中药饮片配方区面积(m2)生活区面积(含卫生间、煎药室、办公区等非营业区域)(I1f)*药品暂存区面积(m2)*中药饮片暂存区面积(m2)阴凉区面积(m2)阴凉柜三开门：组；双开门：组；单开门：组；*仓库面积(m2)冷藏柜组；保温箱个；冷藏药品运输方式口自提；口委托配送；温湿度计个；货架组；空调组；计算机台；扫码枪个；票据打印机台。填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。带“*”如无涉及，可填写“无2、表格中的面积均是指建筑面积，”营业场所面积”是指除去“生活区面积”以外的建筑面积。3、面积应根据企业提供的平面布局图填写，平面布局图(如设有仓库，应另附仓库的平面布局图)复印件附后。