早期骨性关节炎的临床诊断与治疗.docx

早期骨性关节炎的临床诊断与治疗文海全医师【中文摘要】随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生能够进行预测与指导，做到“未病先防，既病早治”。中医认为本病属本虚标实，要紧从肝肾亏虚、脾虚痰湿、气血瘀滞及风寒湿痹等方面辨证论治，应用针灸推拿，中药内服外用等多种方法，整体与局部并治，在预防与早、中期治疗上具有明显优势，但远期效果不理想，仍有复发可能。现代医学则通过分析理化特性的改变，根据关节病变程度不一致给予不一致的治疗，病变早期以药物治疗为主，晚期则通过手术来改善生活质量，但手术也只能作为一种补救措施，也不可能真正替代复杂的人体关节结构。因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。【关键词】骨性关节炎、早期骨性关节炎、诊断、治疗C1inica1DiagnosisandTreatmentofInitia1StageOsteoarthritisAbstractTherehasbeenanincreaseinthediagnosisofinitia1stageosteoarthritisasthesocietyfacesanagingpopu1ation.Thus,itisimportanttograspthebasicknow1edgeofthediseasebyunderstandingthecauses,signsandsymptoms,anditsmechanismssoastoprovidetheidea1treatment.Asthesayinggoes,uPreventionisbetterthancure”,itiscrucia1toknowtheappropriatepreventivemeasurestohe1puscurbtheai1mentear1y.Osteoarthritishasbeenacommondegenerativedisease.Traditiona1ChineseMedicinec1aimsthecauseofthisdiseaseasdeficiencyinoriginand/orexcessinsuperficia1ity.Symptomsofthediseasemayinc1udedeficiencyofthe1iverandkidney,ph1egm“dampness”duetohypofunctionofthesp1een,stagnationofqiandb1ood,arthra1giaduetoWind-CoId-dampness.TreatmentofosteoarthritiscanbevariedasAcupuncture,tuina,ora1andtopica1medicationsarecommon1yemp1oyedtotreatthisdisease.Acombinationof1oca1izedandho1istictreatmentsishe1pfu1intheinitia1andintermediatestagesoftreatmentandprevention.However,duetothecomp1icatednatureofosteoarthritis,1ong-termtreatmentsmaynotbehe1pfu1andoneis1ike1ytofaceare1apse.Withthechangesmadeinthethesisofmodernmedica1-sciencetechno1ogy,thetreatmentsforosteoarthritisarecustomizedduetothedifferentprogressofindividua1diseasestatus.Intheinitia1stages,itisrecommendedthatpatientsundergopharmaco1ogica1therapyandiftheconditionreachesthe1aterstages,patientsmayneedtogothroughanoperation.However,surgeryon1yhe1ptoenhancethepatient,squa1ityof1ifebutitcannotrep1acethecomp1icatedhumanstructuresentire1y,inthiscasethejoints.Thus,itisimportanttogathertheessentia1know1edgeandstrengthsofbothtraditiona1andwesternmedicinetohe1puscomeoutwiththebesttreatmentforosteoarthritis.Withthat,thecurrentaswe11asthefuturegoa1swou1dbetoestab1ishauniquesystemforstandardizingandformu1arizingthetreatmentprocess.Keywordsosteoarthritis、Initia1stageosteoarthritis/pre-osteoarthritis、diagnosis>treatment刖S随着社会人口年龄老化，早期骨性关节炎发病率逐年上升的趋势，迫切需要为本病提供理想的治疗方法，认清本病的病因及发病机制是有效治疗的基础，特别对预防本病的发生能够进行预测与指导，做到“未病先防，既病早治二因此，结合中西医两方面的优势，探索本病的中西病因病理，针对性地制定出一套系统化、规范化、合理化的治疗方案，应该是目前乃至以后的一个研究与努力的方向。骨性关节炎是中老年人常见的骨与软骨代谢特殊所致的慢性、进行性骨关节疾病，也是人体内外平衡失调及机体生理老化的现象。亦称增生性关节炎、肥大性关节炎、畸形性关节炎与退行性或者老年性关节炎。1904年Go1dth-Waite首先作了描述，特点是能动关节的关节软骨发生原发性或者继发性、退行性变，其速度超过修复与再生的速度，关节肿胀、疼痛、积液，活动受限，关节面有骨赘形成。骨赘形成的机理：骨赘是指形成在骨关节与脊柱的骨性赘生物而言，也称之骨质增生，或者称之骨唇、骨刺。骨赘的形成原因有退变、外伤、劳损、感受风寒湿邪等。骨质增生是机体加强衰退的组织、修复生理平衡、渗出物机化、代谢产物堆积演变的结果。在一定条件下，能够直接或者间接刺激其周围的软组织（包含神经、血管），产生与加重临床症状。如脊柱某一处的受伤，局部结构有变化，椎间关系失稳，为了稳固脊柱产生骨质增生，结果加强了椎间的稳固性作用，对人体是有利的，但增生物使椎间僵硬，过多的增生还会直接或者间接刺激邻近的韧带、脊神经根、甚至脊髓而出现症状。其增生的大小与临床症状可通常不成前因后果关系，也不成正比关系，这种骨质的增生，既有生理的一面也有病理的一面，两者是可互相转化。既有代偿性、习惯性、保护性等对人体有利的一面，也有刺激性、破坏性、退行性等对人体有害的一面，临床应根据其具体情况作具体分析。1病因病理1.1 骨性关节炎的发病因素可分为原发性与继发性两种。原发性：最为常见，多见于体力劳动者、高血压患者与妇女。发病与家族遗传、肥胖与粗壮体型患者及老年软骨积存性损伤有关。继发性：常继发于关节畸形、关节损伤与关节炎症等，如关节内骨折、脱位等病变，关节过度劳损也能够诱发本病。如木匠、杂技演员损伤肘关节，足球运动员损伤踝关节，体操运动员损伤脊柱。1.2 本病的病理变化是从关节软骨退化开始，先是原纤维变性、软骨碎裂并脱落于关节腔内、滑膜增生，后期出现骨质增生、疏松、关节错位、韧带钙化。继发骨、关节周围软组织慢性损伤性、无菌性炎性反应，刺激周围神经出现疼痛或者压迫周围血管导致血供障碍等临床症状。1.3 中医认为本病病机要紧是肝肾亏虚、筋骨失养，属于“痹证”、“痿证”范畴。2临床诊断2. 1临床症状患者多为肥胖的中老年人，通常情况良好，无发热、贫血等全身症状。病情进展缓慢，呈隐匿通过，病程较长，可达数年或者数十年。常见受累关节为酸、膝、踝关节及腰椎、颈椎等。关节疼痛，但不致关节僵硬，经活动后关节部位反而舒适，疼痛减轻，即所谓“休息痛二颈椎及腰椎受累者，脊髓及神经根可因骨质增生而受压，出现感受、运动及大小便障碍与放射性酸胀痛。3. 2体征检查受累关节活动时可听到骨摩擦音，触诊时在关节缘可摸到骨增生与凹凸不平。关节活动受限或者畸形，如胸椎病变可引起驼背，脊椎局部压痛，由于神经根受刺激，可引起肋间疼痛，甚至放射至前胸部，易误诊为心绞痛。家族遗传者，常见于中年妇女，患者手指远侧指间关节炎、手指末端有骨骼向外突起者，称赫伯登氏结节。2. 3实验室检查血常规、血沉、抗“0”均正常。10%30%患者的新陈代谢率减低。早期骨质可疏松，松质骨可见囊性改变，晚期有反应性骨硬化。2.4X线检查骨密度增高，关节面边缘,小骨刺或者骨赘形成；关节面磨损凹凸不平、硬化与变形；关节间隙不均匀狭窄；关节面下假性囊肿；关节内游离体与关节半脱位。2.5早期骨性关节炎发病部位不一致的X线表现肩关节退行性骨关节炎：又称肩周炎，X线表现常较轻微，很少有骨质增生现象。要紧表现为肱骨大结节及关节盂边缘有硬化现象，大结节关节面下方见局限性骨疏松，关节周围见条状韧带钙化，关节间隙正常。髅关节骨性关节炎：表现间隙狭窄以髅臼水平面明显，垂直面可增宽。特别在股骨头半脱位时表现显著，关节面硬化骨密度增高，髅臼外缘骨质增生呈唇样，可将股骨头大部掩盖，股骨头受压区可变平、变扁，股骨颈粗短，关节面下假囊肿，周围有硬化致密带、线条状或者羽状韧带钙化。膝关节退行性骨关节炎：表现早期胫骨骸间崎变尖，继而关节边缘见唇样骨刺向外突出，骰骨上下缘亦见唇样骨刺，相应的骰骨及膝关节面密度增高，关节间隙从内侧开始呈不均匀狭窄，股骨牌可呈方形，关节内有游离体。脊柱退行性骨关节炎：脊柱退行性改变要紧指椎间关节突关节的改变，同时也包含椎间盘退行性变而引起的骨质改变，X线表现为：小关节突变尖、小关节间隙狭窄、关节面硬化；椎体前缘唇样骨刺、骨桥形成；许氏结节与椎间隙狭窄；椎体周围韧带钙化。颈椎退行性骨关节炎：又称颈椎病，颈椎的骨质增生压迫神经、血管、神经节与骨髓可引起较为复杂的临床征象，要紧表现为颈椎生理曲度消失、变直与后突，椎体前后缘出现唇样骨刺、骨桥，钩椎关节突关节变尖，椎间隙变窄，小关节突密度增高、椎体轻度移位，项韧带钙化。腰椎退行性骨关节炎：腰椎退行性改变与颈椎相似，椎体见骨刺、骨桥、椎间隙变窄、可见许氏结节，前后纵韧带及黄韧带线条状钙化。2.6鉴别诊断临床需与类风湿性关节炎、风湿性关节炎相鉴别。急性发病时，还应与痛风性关节炎、化脓性关节炎相鉴别。2.6.1类风湿性关节炎：关节肿胀、畸形显著持久，而骨关节病则无肿胀；游走性疼痛不显著；肌肉挛缩与关节强直，运动受限显著；病情与感染病灶的关系明显；X线检查有显著畸形，骨质疏松，关节面狭窄或者骨性连接；受累关节要紧为四肢关节，特别是掌指及指间关节，而骨关节痛要紧受累关节是膝、馥、脊柱、踝关节等。2.6.2风湿性关节炎：多在15岁左右发病，80%90%可见上呼吸道感染；病情多为急性或者亚急性，关节游走性疼痛显著，多伴有发热；白细胞数、血沉均增高；心瓣膜受累；X线检查无骨骼改变，关节无畸形及损坏；水杨酸制剂疗效良好。2.6.3痛风性关节