新冠肺炎感染的流行病学调查.docx

新祸毒感染的流行病学调查表1 .姓名：2 .性别：口男女（是否孕妇：口是口否）3 .民族：4 .身份证号：5 .现住址：省市县（区）乡（镇/街道）村（小区）门牌号6 .联系电话：7 .科室：（医生护士口医技口行政其他：）8 .发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：是口否（2）是否有湖北或境外旅行史：口是口否（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：是口否（4）是否有聚集性发病情况：口是口否（5）是否有新冠确诊地区旅居史9 .既往病史（可多选）：口无口高血压口糖尿病口心脑血管疾病肺部疾病口慢性肾病口慢性肝病免疫缺陷类疾病其他10.症状和体征：口发热（最高温度）口干咳口咳痰乏力口鼻塞口流涕寒战口气促口呼吸困难口咽痛口头痛口肌肉酸痛口关节酸痛口胸闷口呕吐口腹泻口其他.检查结果：（1）胸片是否异常：口是口否若“是”，则：异常结果描述(2)血常规是否异常：口是口否若“是”，则：(WBC_×1071；1_×1071；1_%；N_%)(3)其他检查异常结果：12.是否采集标本做核酸检测：口是(检测结果：口阳性口阴性口待复查)口否13,是否考虑为新冠肺炎疑似病例：口是(填写“附件”)口否调查单位：调查者签名：调查时间：年月日附件:第二部分：感染来源相关信息调查1发病前14天内，是否有湖北或境外居住史：口是口否（若“是”，请详细填写居住地址：）2 .发病前14天内，是否有湖北或境外旅行史：是口否（若“是”，请填写下表）到达湖北或境外时间旅行期间详细住址同行人数同行人姓名及联系方式交通工具离开湖北或境外时间备注年月H年月日3 .发病前14天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：口是口否（若“是”，请填写确诊病例信息：姓名：联系方式：）4 .发病前14天内，是否有聚集性发病情况：口是口否（若“是”，请填写下表）聚集人员姓名性别联系方式症状发病时间是否有接触备注口是否口是口否5 .发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：口是口否（若“是”，请填写下表）姓名性别关系联系方式最早接触时间最后接触时间接触频率接触地点接触方式采取防护措施情况备注口经常口一般偶尔家中工作场所口娱乐场所其他：同餐口同住同屋口同床同室工作学习诊疗、护理口同病房口娱乐活动其他：口是口否6 .发病前14天内，是否去过农贸市场：口是口否若“是”，则：口市场从业人员口供货/进货商口消费者口其他人员：若为“消费者或其他人员”，请填下表：日期市场名称接触商品种类动物名称接触方式备注年月日口水产禽口家畜口野生动物其他：口购买口途经其他：年月曰口水产禽口家畜口野生动物其他：口购买口途经其他：年月曰口水产口禽口家畜口野生动物其他：口购买口途经其他：7 .居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：口是（动物名称）口否（2）邻居家中是否养宠物/动物：口是（动物名称）口否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物：口是（动物名称）口否（4）居住点周围是否有农贸市场：口是（距离您家大约米）口否调查单位：调查者签名：调查时间：年月日