放射诊疗许可变更申请表.docx

放射诊疗许可变更申请表申请单位：公章填表日期：年月日填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打VO五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流mA和电压kV、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人联系电话手机机构总人数放射工作人员数变更类别单位负责人口变更前：变更后：单位名称变更前：变更后：单位地址变更前：变更后：放射诊疗场所口变更前：变更后：放射诊疗项目、设备口请详细填写放射诊疗项目、设备变更一览表变更理由提交资料 放射诊疗许可变更申请表； 医疗机构执业许可证副本复印件； 放射诊疗许可正、副本原件；变更名称、法定代表人/负责人、地址门牌号的仅提交上述材料。变更项目、设备、核素，变更执业地点（迁址、增址）等，还需提交： 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书、放射工作人员证；口放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单；本年度放射诊疗设备防护、性能检测报告； 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口属于配置许可管理的放射诊疗设备，提交大型医用设备配置许可证明文件。医疗机构注销射线装置、放射性同位素或含密封源装置需提供： 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单（在清单备注中注明报废、停用时间）；如涉及放射性同位素，需提供相关机构回收证明复印件。变更放射诊疗项目、设备一览表变更诊疗项目放射治疗口立体定向(X刀)治疗口钻-60机治疗口立体定向(Y刀)治疗口后装治疗口医用加速器治疗口深部X射线机治疗口质子治疗口敷贴治疗口中子治疗口重离子治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口Y相机影像诊断口CT-PET影像诊断口Y骨密度测量口SPECT影像诊断口籽粒插植治疗口其他核医学诊疗项目口放射性药物治疗介入放射学口DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口乳腺X射线影像诊断口CR影像诊断口普通X射线机影像诊断口DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口其它X射线影像诊断口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更事项僻辘1彳源核素名称用途物理状态最熔如操像(Bq)作量(Bq)操作场所变更事项工作场所：级别(个数)甲级()乙级口()丙级口()密封醵Jtt同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更事项雒编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所变更事项核素名称活度(Bq)活度测量日期申请单位保证书本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。单位盖章（法定代表人签名）：年月日申请单位意见负责人（签字）：单位（公章）：年月日备注统一社会信用代码医疗机构法定代表人身份证号经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:附法定代表人身份证复印件