卫生健康委专项整治工作验收自评表.docx

卫生健康委专项整治工作验收自评表整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分一般违法违规问题。按照省医保局移交的年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单，逐一核查比对，纠正问题，堵塞漏洞。一是物价收费类问题。包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费；二是医疗管理类问题。包括病案管理不规加强医疗卫生行业监管。规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，落实并完善临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。指导定点1、制定工作方案得2分，方案须明确组织领导、工作目标、整治重点、工作措施，每缺1项扣05分。2、召开动员培训得3分，未开展不得分。3、组织全市定点医疗机构建立自查问题清单台账的得2分。4、按全市定点医疗机构自查违规金额占2023年全市基本医保统筹基金支出比例排名，第一名满分（8分）不扣分，每下降一个名次扣0.5分。5、督促定点医疗机构对自查问题进行整改，主动足额退回问题金额的得5分，每发现1家定点医疗机构未足额退回问题金额的，扣1分，扣完为止。6、督促定点医疗机构制定整改措施的得1分，建章立制的得1分。7、实现对所有定点医疗机构全覆盖复查的得5分，每少1家定点医疗机构的扣1分，扣完为止。范、收费数量与实际情况不符；三是医保管理类问题。包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受监督。8、组织开展抽查，抽查比例不低于1%且总数不少于6家，得5分，未达到抽查比例不得分。9、建立定点医疗机构复查抽查问题明细清单。按全市定点医疗机构复查抽查违规金额占2023年全市基本医保统筹基金支出比例排名，第一名满分（8分）不扣分，每下降一个名次扣0.5分。10、梳理形成典型案例的（须有案例数量和违规金额）的得2分，否则不得分。11、在媒体公开曝光典型案例的，每主动公开曝光一例加1分，最高不超过10分。12、所有定点医疗机构向社会公开医疗费用、费用结构等信息得3分，每发现一家定点医疗机构未公开的扣1分，扣完为止；13、所有定点医疗机构公布监督的得2分，每发现一家定点医疗机构未落实的扣1分，扣完为止。整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分高值耗材管理问题。主要包括高值耗材领域中存在的串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为，推进高值耗材唯一标识制度实施，推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。全面实现唯一标识在医疗、医保领域的衔接应用的得5分，部分实现的得3分；无实质进展的不得分。严格医疗卫生行业管理责任落实，完善高值耗材临床应用管理，建立健全医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。开展专项整治行动，严厉打1、实现对定点医疗机构高值耗材使用重点科室（如骨科、心内科等）全覆盖检查的，得3分。击高值耗材临床使用中的虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。2、建立定点医疗机构高值耗材使用违规违法明细清单的得3分。3、完成高值耗材使用违规违法行为处理的，得4分：每少1家扣1分，扣完为止。整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分内部基础管理问题。主要包括医疗机构耗材管理流程不规范，使用监督不到位，临床管理混乱，采购招标规则存在漏洞，财务内控存在缺陷等问题。压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医药机构领导班子，特别是主要负责同志的监督约束机制，加强执纪问责。二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会，定期组织开展医保基金相关政策的培训，强化考核评价，筑牢监管防线。1、成立医院医保基金管理委员会并明确部门具体职责的得3分，未成立不得分，部门职责不明确的不得分。2、定期开展医保基金政策培训的得1分，未开展不得分。3、定期开展医保基金使用管理监督考核的得1分，未开展不得分加强公立医疗机构党风廉政建设。全面梳理排查廉政风险点，完善防控措施；开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒：开展清廉医院建设，加强医德医风建设，持续强化医院廉政风险监督和管理。1、制定清廉医院建设方案的得1分，否则不得分。2、定点医疗机构开展廉政风险点排查并制定防控措施的得1分，否则不得分。3、定点医疗机构开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒并有书面记录的得1分，否则不得分。整治重点工作措施内部分工工作完成情况及未完成原因评分标准自评得分监管能力建设问题。主要包括医保部门监管能力不足问题，市本级没有基金监管专职机构，少数区缺乏开展行政推进智能监管。按照国家统一部署，积极推进智能监管知识库、规则库本地化应用，扩大智能监管覆盖范围，利用通知监控系统对定点医疗机构实施事前、事中、事后全方位监管。1、实现不合理用药、不合理诊疗实时在线监控得5分，否则不得分。2、对不合理用药、不合理诊疗进行处理得5分，否则不得分。监管法定职责，全市医保基金执法体系不健全，部门间信息共享、协同执法、综合监管需要加强等问题。加强监管能力保障。各级积极争取本级财政资金保障，通过政府购买服务，积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，加强基金监管力量。保障医疗机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。通过使用财政专项预算资金或购买第三方服务方式开展检查工作的得4分，否则不得分。健全完善综合监管机制。完善多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接等工作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、职务犯罪移交查处、联合惩戒的监管长效机制。1、落实清廉医院建设得1分，否则不得分。2、落实临床药师制度得1分，否则不得分。3、落实处方点评制度建设得1分，否则不得分。4、制定高值医用耗材规范化管理办法的得3分，否则不得分。5、对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展专项重点治理的得4分，否则不得分。