医院压疮管理预案与处理流程.docx

文档序号：Xxyy-ZWK-OOI文档编号:ZWK-20XX-001XXX医院压疮管理预案与处理流程编制科室：知丁压疮管理预案与处理流程【压疮诊疗与护理规范】一、压疮分期：1淤血红润期又称I度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、痛。判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。该期损伤仅限于表皮。2 .炎性浸润期又称度压疮。此期损伤延伸至皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱。水疱破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面。3 .溃疡期又称HI度压疮。此期损伤可深及皮下和深层组织。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。前者较轻，为浅层组织感染、化脓，脓液流出后,形成溃疡。后者严重，全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，溃疡可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。此期患者须住院治疗。一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中，也会出现例外。如个别急性或危重的患者，可在6-12h内迅速出现In度压疮；而有些肥胖的患者，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死,而表皮看上去还依然完好，因此，对皮肤情况的观察应是严密和细致的，否则就会贻误病情，造成严重的后果。二、压疮的治疗和护理1. I度压疮此期护理的关键在于去除危险因素,避免压疮进展，主要的措施是增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力和剪切力等。可采用湿热敷、红外线灯或烤灯照射等方法促进局部血液循环。不提倡局部按摩，防止造成进一步损害。2. II度压疮此期治疗护理重点在于保护创面，预防感染。除继续上述措施避免损伤继续发展之外，还须保护受损皮肤避免破溃，大水疱应用无菌注射器抽出水疱内渗液，然后涂以0.02%吠喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。已经破溃，则应消毒创面后，用无菌敷料包扎。红外线或烤灯局部照射可起到配合治疗的作用。3. III度压疮此期的治疗护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。主要措施包含局部伤口的护理以及支持措施，如增进营养及减轻皮肤压力，尤其是伤口局部要避免所有压力。局部伤口护理的措施有：(1)清洁伤口：可用无菌生理盐水清洗伤口，也可用3%过氧化氢溶液冲洗，能起到去除坏死组织，抑制细菌生长的作用。清洁伤口时动作要轻柔，避免损伤新生肉芽组织。(2)换药和包扎：临床上常用一些特制的薄膜、敷料来覆盖创面，如安普贴薄膜与创口渗出物接触后即形成一层湿润凝胶，适用于局部有渗出的压疮。一些溃疡专用型的抗菌贴还带有特殊的抗菌颗粒，可起到杀菌消炎、镇痛和修复作用。中药的一些膏剂、散剂，有促进局部创面血液循环，促进组织生长的作用，也能应用于压疮的治疗。压疮包扎的主要原则是保持伤口的湿润和伤口周围皮肤的干燥。(3)其他：高压氧舱、高频电疗和直流电药物离子导入、氮-窟激光照射等都可作为治疗压疮的手段。大面积压疮或久治不愈者可考虑手术清除坏死组织，行皮瓣移植，以促使伤口愈合。此外，积极的全身支持治疗如增强营养、治疗原发病或给予促进伤口愈合的药物等也对促进压疮的愈合有着重要的意义。【压疮防范制度】1做好护理体检，对每位新患者、转入、转科、大手术、病危的患者，应认真检查皮肤情况，发现问题当面交清、确认，并做好压疮评估记录(儿科患者除外)。2 .当评估分值210分,填写压疮预报单，上交科护士长(护理部)，实施全程监控；评估分值GO分，也应进行压疮预防和观察。3 .护士做到“七勤”即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤换洗、勤更换、勤整理、勤交班。4 .做好心理护理，取得家属配合，对病情不允许或拒绝翻身者做好记录。5 .护士应重点对年老体弱、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等高危患者加强皮肤护理和观察；护士长每天监控，落实防范措施；科护士长、护理部定期跟踪监控、指导。【压疮的评估、认定、预报、监控制度】（-）压疮的评估：1 .对每位新患者、转入、转科、大手术、病危的患者，应认真检查皮肤情况，并做好压疮评估记录（儿科患者除外）。2 .每天应重点观察高危因素患者，根据病情变化随时做好压疮风险评估。3 .长期住院压疮监控患者,每月至少进行1次压疮风险评估。（二）压疮的认定：1 .带入压疮：患者入院即有压疮存在。2 .发生压疮：患者入院无压疮发生，但在住院期间因护理不当而发生的压疮。护士长应在24小时内汇报科护士长、护理部，寻找原因，落实治疗措施。3 .难免压疮：患者入院无压疮发生，当评估得分，15分时，通过积极预防措施后，仍然不能避免发生的压疮，但必须经护理部、压疮管理小组认定。(三)压疮的预报：1总分210分，护士长(护士)填写压疮预报、监控跟踪表，落实各项预防措施，在24小时内报告科护士长，周末或节假日报告护理部总值班。告知患者及亲属并确认签名。4 .带入压疮和院内发生压疮，护士长24小时内报告科护士长和护理部压疮管理人，周末或节假日报告护理部总值班。(四)压疮的监控：5 .病区护士长层面：(1)每天查看预报患者的皮肤情况，检查护士压疮预防措施落实和护理记录情况，根据病情随时评估。(2)预报压疮或带入压疮，床位护士每周记录一次压疮评估监控记录单,有皮肤变化随时记录，护士长检查确认并双签名。(3)院内发生压疮的患者，应每日查看创面和治疗落实情况，疑难病例可提出护理会诊。(4)记录患者的转归情况，转科时应与下一科室做好交接。(5)每月护士长手册登记压疮预报情况。6 .科护士长层面：(1)科护士长(护理部总值班)接到预报后，应在24小时内至病区查看皮肤情况并签名认可，并记录压疮预报、监控跟踪表。(2)经常深入病区检查患者的皮肤情况和预防压疮措施落实情况。(3)每二周跟踪一次并记录压疮预报、监控跟踪表，患者转科时做好交接。(4)发生压疮的患者，应定期查看创面和治疗落实情况,疑难病例可与护理部专科小组共同讨论治疗方案。每月登记大科内的压疮预报情况。(5)每月底汇总压疮预报、监控跟踪表，上交护理部统计备案。7 .护理部层面：(1)护理部压疮管理人接到报告后，应在24小时内至病区查看带入和院内发生压疮，记录压疮预报、监控跟踪表，掌握各种压疮的治疗情况。对疑难的压疮可组织会诊，提高压疮治愈率。(2)经常深入病区查看带入压疮的动态变化，根据情况调整治疗措施。(3)护理部每二周跟踪一次并记录压疮预报、监控跟踪表。（4）每月底汇总、统计各病区压疮跟踪表，将各科发生压疮的情况列入每月护理质量考核中，并与奖惩挂钩。（5）在每季度的护理质量讲评会议上，压疮监控情况作为讲评内容之一。知丁【压疮处理流程】备注：病人出院、死亡、撤销压疮预报时，压疮评估、监控记录表随病史归档,护士长（护士）及时书写转归记录。