河北省省本级门诊保障定点零售药店试点申报表.docx

附件11河北省省本级门诊保障定点零售药店试点申报表填表日期：年 月 日零售药店名称（公章）营业执照统一社会信用代码营业地址医疗保障负责人及联系电话银行账户名称开户银行社保参保缴费人数执业药师（西）： 人，姓名：执业药师（中）： 人，姓名：医保目录内药品种数种经营范围西药+中成药 口中药饮片口保健品医疗器械：一类口二类申报前营业额（万元）法定代表人及联系电话是否连锁企业用房产权性质自有口 租赁口职工人数银行账户号码银行行号营业面积供应医保目录内药品种数种河北省省本级门诊保障定点零售药店试点申报表填表日期：年 月 日零售药店名称（公章）营业执照统一社会信用代码营业地址医疗保障负责人及联系电话银行账户名称开户银行社保参保缴费人数执业药师（西）： 人，姓名：执业药师（中）： 人，姓名：医保目录内药品种数种经营范围西药+中成药 口中药饮片口保健品医疗器械：一类口二类申报前营业额（万元）法定代表人及联系电话是否连锁企业用房产权性质自有口 租赁口职工人数银行账户号码银行行号营业面积供应医保目录内药品种数种河北省省本级门诊保障定点零售药店试点申报表填表日期：年 月 日零售药店名称（公章）营业执照统一社会信用代码营业地址医疗保障负责人及联系电话银行账户名称开户银行社保参保缴费人数执业药师（西）： 人，姓名：执业药师（中）： 人，姓名：医保目录内药品种数种经营范围西药+中成药 口中药饮片口保健品口医疗器械：一类口二类申报前营业额（万元）法定代表人及联系电话是否连锁企业用房产权性质自有口 租赁口职工人数银行账户号码银行行号营业面积供应医保目录内药品种数种