建设工程施工安全评价书(省表).docx

建设工程施工安全评价书监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目经理：安全员：工程名称结构层数工程地点建筑面积工程造价建设单位项目经理姓名安全生产考核合格证号施 工总包单位安全员姓名安全生产考核合格证号施 工分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许可证号监理单位开工口期竣工日期施工单位自评序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分1基础2基础3基础、主体4基础、主体5基础、主体6主体7主体8主体9装修、主体10装修、主体11主体、主体各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：本工程自开工到竣工的施工过程中未发生过任何安全事故，施工过程严格加强安全管理，认真落实各项安全管理制度，认真按照各项安全管理规范执行，现场文明施工状况良好，实现预期的安全管理目标。本工程综合评定为优良。（公章）法人代表人签名：年 月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任/经济损失事故等级/监理单位各阶段评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分监理单位评价思见（公章）专业监理工程师：总监理工程师：年 月 日安监站竣工评价结论监督员:监督组侦责人:督站负责人:（公章）年 月 日填写说明一、工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作同施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。四、施工单位自评意见、监理单位、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。