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类别（请在相应栏目划“J”）口校级口院级北京体育大学研究生实习实践基地申请表申请学院：合作单位：基地名称：基地地址：申请日期：北京体育大学研究生院制年月填表说明一、按照表格要求填写各项内容时，须实事求是，表达准确、严谨。二、本表用A4打印，于左侧装订成册，一式三份（均为原件），由申请学院、合作单位签署意见并加盖公章后，报送研究生院。三、部分栏目填写说明：1“合作单位”是指实习实践基地的依托单位。2 .“基地名称”填写格式如下：校级实践基地“北京体育大学研究生实习实践XX基地”，院级实践基地“北京体育大学XX学院研究生实习实践XX基地”。3 .填写本申报书栏目时，如需要可加附页。一、申请学院基本情况院本况学基情学院名称学院分管领导及电话学院联系人及电话在校研究生人数博士：学术型硕士：专业型硕士：院本件学基条（简述学院相关学科专业的研究生培养状况、校内外导师队伍情况；重点介绍已有实习实践基地及专业型硕士研究生培养的特色与优势、以及取得的成果等）院与地设资况学参基建师情姓名年龄职称职务学科专业联系电话实践基地拟承担工作二、合作单位基本情况合作单位基本情况单位名称单位负责人及电话单位联系人及电话可接纳实习实践学生规模数可接纳学科或专业领域作位本件合单基条(简述合作单位的1的特色与优势，以3B务范围、自Z取得的成果,资情况、硬件情况、合作基础、相关专业领域-)作位与地设资况合单参基建师情姓名年龄职称职务学科专业联系电话实践基地拟承担工作三、基地建设目标与内容（简述实践基地在组织、制度、规模、师资、硬件建设，以及建设目标与主要举措）四、合作单位、学院及学校意见合作单位意见单位（盖章）负责人（签章）：年月日学院意见单位（盖章）负责人（签章）：年月日学校意见单位（盖章）负责人（签章）：年月日