福州市直单位在职干部职工温暖工程医疗互助补助申请审批表第十一期.docx

福州市直单位在职干部职工温暖工程医疗互助补助申请审批表（第十一期）单位编号：个人序号：单位名称：申请时间：年月日文件编号:申请人情况姓名：性别：年龄：身份证号：住院次数：疾病名称：确诊医院：医院等级：住院天数：住院时间：年月日时至年月曰时确诊时间年月日住址：联系电话：有无参加第十期医疗互助活动：申请人银行帐号：开户行（注明开户支行名称）：委托书我自愿委托（单位）同志（身份证号码J）为我申请职工重病帮扶活动补助（慰问）金。委托人签章：年月日所在单位经办人员姓名：联系电话：单位党组织或工会组织意见单位党组织或工会组织（盖章）：党组织书记或工会主席（签字）：年月日P)-K4日4t-T本期医疗互助活动（重病帮扶）已领取补助金额元。全职医生（专家）意见住院补助元重大疾病补助元特定疾病补助元身故慰问金元合计（大写）全职医生（专家）签名：年月日医疗互助活动工作室意见经办：财务：医疗互助活动管理小组意见组长签名：年月日主任签名：年月日