桡骨远端骨折临床路径及表单.docx

柳骨远端骨折临床路径一、楼骨远端骨折临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断槎骨远端骨折（ICD-10S525011S525012）行桂骨远端骨折切开复位内固定术（ICD-9CM3:79.1201）（二）诊断依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1病史:外伤史C2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动、压痛（+）、叩击痛（+）等。3 .辅助检查：X线检查发现梭骨远端骨折。（）选择治疗方案的依据。根据手外科学（下册）（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。1 .年龄在16岁以上。2 .伤前生活质量及活动水平。3 .全身状况允许手术。4 .根据情况选择，钢板螺钉内固定，经皮穿针内固定或切开复位内固定。5 .经济水平耐可，可耐受手术。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10:S52.5011/S52.5012槎骨远端骨折疾病编码。2 .外伤引起的单纯性、新鲜楼骨远端骨折。3 .除外病理性骨折。4 .除外开放性骨折。5 .除外合并其他部位的骨折和损伤。6 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）$5天。1必需的检查项目：(1)血常规、血型、尿常规+粪常规；(2)电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查(乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病)；(3)胸部X线平片、心电图；(4)手外科腕关节X线、CT检查。2 .根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间C建议使用第一、二代头狗菌素。3 .术前30分钟预防性用抗菌药物；手术超过3小时加用1次抗菌药物。(八)手术日为入院第1-5天。1麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。4 .手术方式：桂骨远端骨折切开复位内固定术。5 .手术内固定物：钢板螺钉、带锁髓内针或克氏针。6 .术中用药：麻醉用药、抗菌药。7 .输血：视术中具体情况而定。(九)术后住院恢复12天。1必须复查的检查项目：X光检查Q8 .可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能、CTo9 .术后用药：(1)抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285号)执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孑包菌素；(2)术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；(3)其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。10 保护下功能锻炼。(+)出院标准。1体温正常，常规化验检查无明显异常。2 .伤口愈合好：伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)。3 .术后X线片证实复位固定满意C4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（+-）变异及原因分析。1 .并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗,如合并楼神经损伤需要一期探查或二期治疗，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。2 .合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3 .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4 .开放性、病理性骨折不进入本路径。二、模骨远端骨折临床路径表单适用对象:第一诊断为楼骨远端骨折（ICD-I（S525011S525012）行楼骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-379.1201）患者姓名:性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年_月_曰出院日期：年_月_日标准住院曰12天时间住院第1天住院第2天住院第34天（术前日）询问病史及体格检查上级医师查房与手术前评估上级医师查房，术前评估和决定手上级医师查房明确诊断和手术方案术方案主初步的诊断和治疗方案完成上级医师查房记录完成上级医师查房记录等要完成住院志、首次病程、上级完善术前检查项目向患者及/或家属交待围手术期注诊医师查房等病历书写收集检查检验结果并评估病意事项并签署手术知情同意书、委疗开检查检验单情托书（患者本人不能签字时）工完成必要的相关科室会诊请相关科室会诊麻醉医师查房并与患者及/或家属作行患肢牵引或制动交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：同前手外科常规护理手外科护理常规临时医嘱：二级护理二级护理术前医嘱饮食饮食明日在臂丛神经阻滞或全麻下行重患肢牵引、制动患者既往内科基础疾病用药槎骨远端骨折切开复位内固定术临时医嘱：临时医嘱：术前禁食水点血常规、血型、尿常规根据会诊科室要求安排检查术区备皮凝血功能检验其他特殊医嘱医电解质、肝肾功能镇痛等对症处理传染性疾病筛查嘱胸部X线平片、足、电图根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析口腕关节正侧位腕关节CT入院介绍（病房环境、设施观察患者病情变化做好备皮等术前准备主要等）防止皮肤压疮护理提醒患者术前禁食水护理入院护理评估心理和生活护理术前心理护理工作观察患肢牵引、制动情况及护理病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名表2：住院第5天住院第6天住院第712天WjIbJ（手术日）（术后第1日）（术后第27日）手术上级医师查房上级医师查房，进行手术及伤主向患者及/或家属交代手术完成常规病程记录评估，确定有无手术并发症要过程概况及术后注意事项观察伤口、体温、生命体征、和切口愈合不良情况，明确是诊术者完成手术记录患肢远端感觉运动情况等并否出院疗完成术后病程作出相应处理完成出院志、病案首页、出院诊工上级医师查房断证明书等病历作麻醉医师查房向患者交代出院后的康复锻炼观察有无术后并发症并做相及注意事项，如复诊的时间、地应处理点，发生紧急情况时的处理等重长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：手外科术后护理常规手外科术后护理常规出院带药点二级护理二级护理日后拆线换药（根据伤口愈饮食饮食合情况，预约拆线时间）医嘱口患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行槎骨骨折切开复位内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）口患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规 复查X线（病情较重，延期1-2天复查） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（根据病情需要）出院后手外科和/或康复科门诊复查不适随诊定期复查主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名结另W。