创新联合体组建申请表.docx

附件1厦门市创新联合体组建申请表创新联合体名称：产业领域：牵头单位：（盖章）联系人：联系电话：填报日期： 年 月日厦门市科学技术局制填表说明一、联合体牵头单位须加盖法人公章。二、产业领域指联合体所涉及我市主导产业、战略新兴产业和未来产业。三、联合体首席科学家需填写科研简历及学术任职。四、联合体内已建平台数量指所有成员单位在本产业领域已建成并正在运行的市级以上各类科研平台。五、对联合体牵头单位、成员单位在行业（或领域）中地位、分工、合作基础、开展活动和取得的实效做简要说明。六、联合体组建申请表需附厦门市创新联合体组建协议。七、申请书一式三份，盖章后两份报市科技局备案。-2 -厦门市创新联合体组建申请表联合体名称联合体协议生效时间年 月日产业领域联合体牵头单位牵头企业年度销售收入（亿元）牵头企业年度研发投入（万元）推荐首席科学家职务/职称联合体内已建相关国家级各类科研平台数量联合体内已建相关省市级各类科研平台数量联系人电话成员总数（个）企业数量（个）高校数量（个）研究机构数量（个）一、技术创新目标（限800字）二、发展规划（20003000字）包括3-5年研发项目计划、成果转化目标、经费筹措（含政府资助）计划、研发投入和转化收益预算以及实现市场化自主运营的进程计划等。三、推荐首席科学家科研简历（含取得的代表性创新成果、主要学术任职等）四、科研团队情况姓名年龄职务/职称从事专业工作单位五、联合体已建重点实验室、技术创新中心、工程实验室、工程研究中心、企业技术中心等各类创新平台平台名称学科/产业领域国家/省级建设时间依托单位六、成员单位在行业（或领域）中创新能力、水平、规模等简要情况（含吸引可持续投资和商业运行的能力说明）序号成员单位名称及统一社会信用代码在行业（或领域）中的地位，在联合体内分工（限500字）123456789101112131415注：若成员单位超过20家，则只需填写主要成员单位的有关情况。七、联合体已具备的合作基础、开展活动和取得的实效八、章程或规章制度设想包括科学的决策机制、自主经营机制、内部财务、人事和科研项目管理制度、激励机制和成员单位利益共享、风险共担的紧密合作长效机制等，有技术转让、专利保护、知识产权等规定。牵头单位审核意见牵头单位（盖章）：年 月 日市科技局审核意见厦门市科学技术局（盖章）：年 月 日